CHC 2018｜韩雅玲：PCI术后抗栓治疗的研究现状与未来展望

中国抗血小板治疗现状调查的目标是建立中国冠心病患者风险评分模型，指导个体化治疗。其中国家“十二五”科技支撑计划课题之一——中国冠心病患者优化抗血小板治疗研究（OPT-CAD），由广东省人民医院和..总医院牵头，在2011年9月~2014年1月间共入选14,032例患者，目前正在进行5年随访。“十三五”期间再入选冠心病患者超过6,000例，总样本达20,000例以上。OPT-CAD研究结果提示，中国冠心病患者连续服用阿司匹林12个月治疗率为90.9%，P2Y₁₂受体抑制剂治疗率为55.6%。由研究中14,032例患者推导并验证的OPT-CAD风险评分模型，与GRACE风险评分对比更适合中国人群。

针对中国患者人群的I LOVE IT2研究—DAPT亚组显示，BP-SES 6个月DAPT安全性和有效性不劣于12个月DAPT。为不能耐受长期DAPT的缺血中低危冠心病（尤其是出血高危）患者提供了一种安全有效的DAPT策略。

新进展之抗栓药物转换研究

针对新型P2Y₁₂受体抑制剂与氯吡格雷转换的TOPIC研究，将ACS患者PCI术后应用新型P2Y₁₂受体抑制剂+阿司匹林DAPT 1个月无主要缺血和出血事件患者，随机分为P2Y₁₂转换组（阿司匹林+氯吡格雷）和P2Y₁₂不转换组（阿司匹林+新型P2Y₁₂受体抑制剂），随访至术后1年。结果提示长期抗血小板治疗氯吡格雷更为安全。另一项TROPICAL-ACS研究也证实了这一结论。该研究显示，ACS患者PCI术后，与持续应用12个月普拉格雷相比，转换为与其疾病发展阶段相适应、个体化的抗血小板调整药物治疗（由普拉格雷调整为氯吡格雷）是可行且安全的。结合TWILIGHT、PEGASUS-TIMI-54等研究，韩雅玲院士总结出ACS患者抗血小板治疗策略——降阶治疗（De-escalation），即根据疾病发展阶段选择相适应的抗血小板药物。

新进展之药物基因组学指导DAPT研究

入选高危ACS患者的PHARMCLO研究结果显示，基因指导治疗组的主要终点事件明显低于常规治疗组（15.9% vs. 25.9%）。而入选了置入支架后稳定患者的ADAPT-PCI研究表明，基因检测指导药物选择，虽然增加了新型P2Y₁₂受体抑制剂的应用比例，但未能改变临床预后。以上研究提示，高危ACS患者应用药物基因组学进行个体化指导DAPT获益明显，但药物基因组学指导下的DAPT仍存争议。

新进展之特殊患者人群研究

 探讨新型口服抗凝药代替阿司匹林进行DAPT治疗的GEMINI-ASC-1研究，纳入3,037例已接受常规DAPT的ACS患者，随机分为利伐沙班2.5 mg bid+P2Y₁₂受体抑制剂组和阿司匹林100 mg qd+P2Y₁₂受体抑制剂组。随访结果显示，低剂量利伐沙班联合P2Y₁₂受体抑制剂与阿司匹林联合P2Y₁₂受体抑制剂具有相似的出血风险。为不能耐受阿司匹林的患者，提供了一个抗栓策略的选择。

RE-DUAL PCI研究针对合并房颤的PCI术后患者的抗栓治疗，是一项前瞻性、随机、盲法评估（PROBE）的活性对照研究。结果显示，达比加群（150/110mg bid两种剂量）+P2Y₁₂受体抑制剂相较于华法林三联（华法林+P2Y₁₂受体抑制剂+阿司匹林）显著降低出血风险，且预防血栓栓塞事件的总体疗效相当。

对于血小板减少症患者的抗栓治疗推荐氯吡格雷+阿司匹林短期双抗或氯吡格雷单药长期治疗。为避免出血风险，有以下要点：避免合用NSAID类药物；避免合用GPI；建议合用PPI，除非存在禁忌证；应用低剂量阿司匹林；避免与口服抗凝药物合用；如行PCI，则推荐桡动脉入路、支架术后应严格进行1个月双抗治疗、推荐第二代DES优于BMS。

新进展之P2Y₁₂受体抑制剂指南推荐

2017 ESC DAPT指南更新中关于P2Y₁₂受体抑制剂的选择和疗程推荐，对于ACS患者，无论PCI或药物治疗，默认DAPT的疗程应为12个月（ I，A）。P2Y₁₂受体抑制剂之间换药策略的推荐如下：1.急诊时，氯吡格雷换为替格瑞洛（替格瑞洛负荷剂量180 mg，不考虑氯吡格雷服用时间和剂量）；替格瑞洛换为氯吡格雷（氯吡格雷负荷剂量600 mg，服用替格瑞洛24 h后）；2.慢性时，氯吡格雷换为替格瑞洛（替格瑞洛维持量90 mg bid，服用氯吡格雷24 h后）；替格瑞洛换为氯吡格雷（氯吡格雷负荷剂量600 mg，服用替格瑞洛24 h后）。

抗栓研究之未来展望

“十三五”期间抗栓治疗研究方向为创建完整的抗栓优化诊、治、防体系和示范..。冠心病血栓事件预测及优化干预技术研究共包含五个课题：风险评分研究、支架内血栓研究、评价标准研究、高危患者治疗策略研究及动态管理模式研究。最后，韩雅玲院士展示了目前“十三五”项目的进展情况，表达了对抗栓领域持续探索的坚定愿景（Figure 1）。

Figure 1