【指南】PCI围术期非口服抗凝药物应用，我国专家这么建议

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1.UFH

UFH被广泛应用于PCI围术期抗凝治疗已有近30余年，迄今仍是我国PCI术中应用最多、高效、可靠的一线抗凝药物，具有即刻起效、抗凝效果确切和廉价等优点。也是STEMI溶栓或PCI前最关键的基础性治疗，国内外指南均给予Ⅰ类推荐。

2.LMWH

由于依诺肝素是循证证据最充分的用于PCI围术期抗凝治疗的LMWH，故本共识中LMWH仅推荐依诺肝素。依诺肝素也是目前国内外指南唯一推荐的用于ACS患者PCI围术期的LMWH，广泛适用于STEMI和非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者。然而，目前临床中依诺肝素的使用存在很多不规范，如抗凝启动不及时、用量不足等，易导致导管内血栓和支架内血栓，因此需强调规范化使用依诺肝素。

3.磺达肝癸钠

磺达肝癸钠不能抑制血小板的聚集，也不与血小板因子4相互作用，临床罕有肝素诱导的血小板减少症（HIT）发生。其半衰期为17小时，有效作用时间可维持24小时。

4.比伐芦定

比伐芦定是新型直接凝血酶抑制剂。与UFH或LMWH相比，比伐芦定与凝血酶可逆性结合，对游离型及结合型凝血酶均有抑制作用，不激活血小板，不与血浆蛋白结合，不引起HIT，药代动力学呈线性。但其价格较高，并因半衰期较短且与凝血酶呈可逆结合，早期停药易引发急性支架内血栓（AST）形成。

应根据患者的临床表现决定最佳抗凝强度。与接受择期PCI的稳定性冠心病（SCAD）患者相比，ACS患者PCI围术期需要较高强度的抗凝治疗，建议STEMI患者在平衡缺血、出血的基础上，一经诊断，即刻启动抗凝治疗。

1.稳定性冠心病（SCAD）

SCAD包括慢性稳定性劳力性心绞痛、ACS后稳定期、无症状型心肌缺血等，PCI围术期抗凝推荐详见表1。除非存在其他抗凝指征，PCI后建议停止抗凝治疗。

表1：SCAD患者PCI围术期抗凝治疗的推荐

2.NSTE-ACS

NSTE-ACS包括不稳定性心绞痛和NSTEMI，两者发病机制和临床表现相似，而严重程度有所不同。对此类患者应在早期进行危险分层，依据患者情况选择治疗策略。对接受PCI的NSTE-ACS患者围术期抗凝治疗推荐见表2。

表2：NSTE-ACS患者PCI围术期抗凝治疗的推荐

3.STEMI

STEMI患者由于冠状动脉内血栓形成导致急性冠状动脉闭塞，起病急、病情重，应尽早开通梗死相关动脉，恢复心肌灌注。直接PCI和溶栓后PCI围术期抗凝治疗的推荐详见表3。

表3：STEMI患者PCI围术期抗凝治疗的推荐

1.慢性肾病患者

（1）依诺肝素：肾小球滤过率（eGFR） 30~89 ml/min患者无需调整剂量，用药期间应严密监测出血风险；eGFR<30 ml/min患者不用负荷量，应用1 mg/kg皮下注射，1次/天。

（2）磺达肝癸钠：禁用于eGFR<20 ml/min的患者；eGFR 20~30 ml/min的患者，推荐剂量为1.5 mg皮下注射，1次/天；eGFR 30~50 ml/min的患者，根据药代动力学模拟结果可考虑使用1.5mg 皮下注射，1次/天。

（3）比伐芦定：eGFR 30~89 ml/min的患者无需调整剂量，一次性0.75 mg/kg，随后1.75 mg·kg^-1·h^-1； eGFR<30 ml/min的患者应减少给药剂量，一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后1.0 mg·kg^-1·h^-1；血液透析的患者，一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后0.25 mg·kg^-1·h^-1。

2.老年患者

（1）依诺肝素：年龄<75岁：起始给予30 mg静脉负荷量，随后1 mg/kg皮下注射、1次/天；年龄≥75岁：停用起始负荷量，直接给予0.75 mg/kg皮下注射，2次/天。

（2）无肾功能受损的老年患者（≥75岁）无需调整磺达肝癸钠和比伐芦定的剂量。

3.HIT及HIT高危人群

建议采用比伐芦定进行PCI围术期抗凝。

4.心脏机械瓣膜置换术及心房颤动需要口服抗凝药物的患者

（1）择期PCI患者围术期无需停用口服抗凝药，以避免桥接治疗带来的额外出血和缺血风险。对于国际标准化比值（INR）>2.5的患者，PCI围术期无需给予额外的抗凝药物治疗；INR≤2.5的患者，PCI中应用UFH静脉注射50~70 U/kg。此外，除非紧急情况，应避免使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）。

（2）建议直接PCI患者围术期不停用口服抗凝药，且应补充非口服抗凝药物。推荐使用比伐芦定，其出血风险小于UFH或LMWH。如术前应用直接Ⅹa因子抑制剂，应优先使用依诺肝素。此外，除非紧急情况，应避免使用GPI。

来源

中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业...经皮冠状动脉介入治疗围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识.中华心血管病杂志 2018 年6月第 46 卷第6期.