病毒性肝炎，还合并甲状腺疾病，孰轻孰重？

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作者：肖玉珍  邵 鸣 山西省永济市肝胆胃病专科医院　

患者崔某，男，年龄30岁，山西籍人。主因“目黄、尿黄、纳差、肝区不适10天” 于2017年1月15日入院。患者十天前着凉后出现目黄、尿黄、肝区不适，伴发热，体温最高38.0℃，无恶心、呕吐、咳嗽、咳痰等症状。患者自行服用药物治疗（复方氨酚烷胺胶囊10mg/次，2次/天），效果欠佳，两天前患者就诊于某市人民医院，检查结果示：TB 373.5µmol/L，DB 316.4µmol/L，IB 57.1µmol/L，ALT 1416.0U/L，AST 1478.0U/L；HBVM：HBsAg（+）， 抗HBs（-）， HBeAg（-），抗HBe（+），抗HBc（+），抗HBc-IgM（-）；抗-HAV-IgM、抗-HCV均为阴性。腹部彩超示：胆囊区异常回声-待查。患者口服复方益肝灵片（4片/次，3次/天）、茵栀黄颗粒（1袋/次，3次/天），患者自觉症状进行性加重，为求进一步治疗，便来我院就诊。门诊以“病毒性肝炎（乙型）慢性（重度）”收入院。患者自发病来神志清，精神差，饮食量少，夜间睡眠欠佳，小便黄，大便基本正常。

既往史：患者2013年因急躁、消瘦在某医院诊断为甲状腺功能亢进症，经心得安、他巴唑及中药治疗一月余，患者自行停药，未规范检查及治疗。2014年患者义务献血时查出乙型肝炎，未规范检查及治疗。否认伤寒、结核等传染病接触史，预防接种史不详。患者否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认其他传染病史。生于原籍，无疫水疫区涉足史。患者有吸烟史十年余，平均20支/天；饮酒史两年余，啤酒8瓶/次或白酒4两/次。家族史：无肝炎家族史。 

体格检查：体温：37.5℃，脉搏：114次/分，呼吸：18次/分，血压：130/70 mmHg， 体重：47Kg。神志清，精神欠佳，体型消瘦，皮肤、巩膜重度黄染，肝掌（+）、蜘蛛痣（-）。全身浅表淋巴结未触及肿大。双眼眼球突出，运动自如，双侧甲状腺可触及明显肿大，随吞咽动作上下移动，触痛（－）。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，语音传导两侧对称，无增强或减低，未闻及胸膜摩擦音。心率：114次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，无局限性隆起，无静脉曲张及胃肠蠕动波，未见手术瘢痕，未见脐疝。上腹部压痛（+），无反跳痛，Murphy征（-），腹部未触及肿块。肝、脾肋下未触及，液波震颤（-）。腹部叩诊移动性浊音（-），肝区叩击痛（+），双肾区叩击痛（-）。听诊肠鸣音5次／分，未闻及振水音及血管杂音。双下肢凹陷性水肿（-）。 

辅助检查：2017年1月15日我院检查结果示：

TBil 594.80µmol/L，DBil 416.60µmol/L，IBil 178.20µmol/L，ALT 1557.0U/L，AST 1119.0U/L，ALP 212.0U/L，GGT 70.0U/L，ChE 2994.3U/L，TP 64.6g/L，Alb 34.4g/L，Glo 30.2g/L，Glu 5.06mmol/L，TBA 294.4µmol/L；

TC：5.07mmol/L，TG：0.46mmol/L，HDL-C：1.26mmol/L，LDL-C：2.58mmol/L，BUN：4.7mmol/L，Cr：21.2µmol/L，UA：150.0µmol/L；

钾：4.05mmol/L，钠：137.0mmol/L，氯：105.1mmol/L，钙：2.19mmol/L，磷：1.45mmol/L，铁：16.0µmol/L，镁：0.90µmol/L；

CRP：14.5mg/L；BG：A型，Rh(D)：阳性；

HBVM：HBsAg（+）， 抗HBs（-）， HBeAg（-），抗HBe（+），抗HBc（+），抗HBc-IgM（-）；抗-HAV－IgM、抗-HCV、抗-HDV均为阴性，抗-HEV-IgM(+)，抗-HEV-IgG(-)；HBV-DNA：<1.0×10^2IU/ml；

WBC：4.36×10^9/L，RBC：5.99×10^12/L，HGB：158.00g/L，PLT：181.00×10^9/L；

凝血系列：PT：16.92Sec，INR：1.50，Ratio：1.41，APTT：39.66Sec，TT：11.05Sec，FIB：2.38g/L；

甲状腺功能：T3：7.25nmol/L，T4：204.63nmol/L，TSH：＜0.005uIU/ml，FT3：21.31pmol/L，FT4：＞100.0pmol/L；

AFP：21.68IU/ml；CEA：4.51ng/ml；

尿11项：维C：+-，蛋白质：+-，尿胆原：+1，余正常。便RT：正常，OB：阴性。

心电图提示：窦性心动过速。胸片提示：两肺心膈未见异常。腹部彩超示：胆囊轮廓不清，腔内无胆汁回声。心脏彩超示：1.各心腔大小及大血管内径未见异常；2.左室收缩、舒张功能正常；3.彩色血流示：三尖瓣反流（少量）。甲状腺彩超示：甲状腺双侧叶弥漫性病变。

此患者完善相关检查后应诊断为：1.病毒性肝炎（戊型）急性（黄疸型）　2.病毒性肝炎（乙型）慢性　3.甲状腺功能亢进症。　 

患者治疗上给予抗病毒（恩替卡韦）、抑酸、抗甲状腺药物（普萘洛尔、甲巯咪唑）、抑制免疫（甲泼尼龙）、白蛋白、营养支持等对症治疗。此患者黄疸重、肝损害明显，为避免向肝衰竭发展，根据病情需要每三天复查肝功能、血常规、凝血检测、甲胎蛋白、腹部彩超等多项指标，密切观察病情变化。因住院期间患者检查次数多，检查结果这里不逐项记录。

2017-03-16日我院复查结果示：

TBil 20.00µmol/L，DBil 13.30µmol/L，IBil 6.70µmol/L，ALT 37.0U/L，AST 22.0U/L，ALP 196.0U/L，GGT 76.0U/L，ChE 4122.6U/L，TP 72.3g/L，Alb 41.3g/L ；肾功能：正常；HBVM：HBsAg（+）， 抗HBs（-）， HBeAg（-），抗HBe（+），抗HBc（+），抗HBc-IgM（-）。抗-HEV-IgM(+)，抗-HEV-IgG(-)；血常规：正常；凝血系列：正常。 HBV-DNA：<1.0×10^2IU/ml；AFP：11.42IU/ml；T3：2.72nmol/L，T4：82.50nmol/L，TSH：4.1uIU/ml，FT3：6.0pmol/L，FT4：17.04 pmol/L；尿11项：正常。腹部彩超示：肝胆脾胰肾声像图未见明显异常。

在我国，慢性乙型肝炎患者重叠感染HEV多见，重叠感染后，可使原来肝脏病变加重，肝衰竭的发生率及病死率均明显增高。此患者为慢性乙型肝炎重叠感染急性戊型肝炎，合并甲状腺功能亢进症，三个病同时合并，治疗上要抓主要矛盾，还要同时兼顾，不能顾此失彼。此患者黄疸重、肝损害明显，乙肝病毒定量结果正常，重点考虑戊型肝炎病毒导致的肝损害。

戊型肝炎（HE）是由戊型肝炎病毒（HEV）经口感染，由肠道侵入肝脏复制，于潜伏期末及发病初期由粪便排出病毒。其流行特点似甲型肝炎，经粪-口途径传播。以水型流行最常见，少数为食物型暴发或日常生活接触传播。具有明显季节性，多见于雨季或洪水之后；发病人群以青壮年、儿童和老年人多见；无家庭聚集现象，流行持续时间长短不一。一般起病急，黄疸多见。半数有发热，伴有乏力、恶心、呕吐、肝区痛。常见胆汁淤积状，如皮肤瘙痒、大便色变浅较甲型肝炎明显。大多数患者黄疸于2周左右消退，病程6～8周，一般不发展为慢性。特异血清病原学检查是确诊的依据。检测血清中抗-HEV IgM，为确诊急性戊型肝炎的指标。戊型肝炎患者急性期血清内含高滴度的抗-HEV IgM抗体，恢复期患者血清内可测出低水平的抗-HEV IgG抗体。用ELISA法检测，急性期患者抗-HEV IgM阳性率达83.7%，有很大的临床使用价值。本病症状一般较轻，多数患者于发病后6周内所有症状消失，转氨酶恢复正常。在罕见情况下，急性戊肝会造成暴发性肝炎（急性肝衰竭）和死亡。戊肝的整体人群死亡率从0.5%至4.0%不等。暴发性肝炎在怀孕期间的发病率最高。怀孕妇女最易患戊肝导致的产科并发症并死亡，在最后三个月孕晚期，戊肝造成的死亡率可高达20%.病死率高是本病的一大特点。