病历还在依赖模版？这些细节极易「踩坑」！

首先，我们先看两个@mozn 站友分享的让人背后发凉病例： [原创文章：www.ii77.com]

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这两个如果是你的病人，你的病历可以作为你诊断、治疗的有利支撑，让你在潜在医疗纠纷风险中安然存活下来？

今年 8 月 31 日，新发布的《医疗纠纷预防和处理条例》关于患者可以查阅病历的规定如下：

图片截自..官网

司法部、卫生健康委的负责人对《条例》进行详解时表示，患者有权查阅、复制全部病历资料。

图片截自..官网，来源：新华社

该条例拟于 10 月 1 日正式实行，也就意味着 10 月 1 日以后，患者可以查阅、复制全部病历资料，如对病历有任何疑问，医疗人员必须解释说明。这就要求临床医生在写病历的时候，一定要非常认真。

丁香园站友@metoprolol、@霜落长河等关于「心内科病历中易疏漏之处」在论坛里进行了分享。在今《医疗纠纷预防和处理条例》发布、实施之际，整理如下，与各位同道中人共勉。

病史部分：

既往史、个人史、婚育史、家族史写得比较笼统，我觉得要结合当前疾病写具体点。

• 例如心肌病的家族史、心源性猝死的家族史。而不是千篇一律的无遗传性疾病家族史；

• 例如女性的避孕方式；

• 例如有无胃肠疾病、慢性肝肾疾病史（牵涉到某些药物的禁忌证）；

病历格式里面的每一项、每个内容，都要围绕诊断、鉴别诊断、危险分层和用药宜忌来写，才有整劲。

专科体格检查部分：

1. 只注意颈静脉，不注意颈动脉

主要问题为：不注意描写颈动脉杂音的有无，是一侧还是两侧，这里面是有原因的。

（1）有研究表明，颈动脉斑块形成对冠状动脉斑块有预测价值；

（2）单侧的颈动脉杂音可能是颈动脉狭窄所致，此时颈动脉区最响，而双侧的颈动脉杂音，可能是心脏问题传导而来，此时心底部最响。

2. 不注意甲状腺听诊

听诊甲状腺也往往不受重视。如听到低调的连续性静脉「嗡鸣」音或收缩期动脉杂音，对诊断甲亢很有帮助，而甲亢是很多心内科疾病（房颤、心衰等）的诱因。

3. 有无胸骨压痛

这个病历中不注意描述，反映了对血液病的警惕意识不强。

4. 肺部检查

• 触觉语颤和语音传导及呼气相有无延长不注意描写

心内科有不少症状和呼吸科是共有的，注意这些体征有无异常对鉴别诊断是有帮助的。

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• 听诊到肺部湿啰音时不注意区分性质

听诊到肺部湿啰音要仔细分析一下是粗、中还是细湿啰音。比如，肺栓塞多是细湿啰音。

5. 心脏本身的描写

（1）注意左心，不注意右心异常体征的描述（有关肺动脉高压异常体征的描述）。

摊开本科的教材，就可以看到，有关这方面的异常体征有：A2 和 P2 的变化、S2 有无分裂、具体是什么分裂、颈静脉搏动、右室的抬举样搏动和震颤、肺动脉瓣区喷射音等等，但在实际病历书写中都少有认真描写。

这些体征都有用的呀！

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（2）不认真描述心音（从第一心音到第四心音，描述不全）。

• S1 有无强弱变化

  一个胸痛走进急诊室的患者，你听诊器一搭，发现 S1 低钝，你不怕 AMI 么？

  一个心衰患者，S1 增强，你不会怀疑到甲亢在背后捣鬼么？

• ACS 入院治疗前后，有无 S3/S4 的出现/消失，对疾病进展的判断也是有帮助的。

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（3）注意左右心，不注意心包问题，表现为不认真描述有无心包摩擦音。

（4）杂音特点描写不全面，通常只写了部位、时期。

（5）只写心脏瓣膜区有无病理性杂音，没有认真描述整个心前区甚至前后胸壁有无血管杂音。起码反映了肺血管病的警惕意识不强。

6. 其他问题 

（1）不认真描述周围血管相关问题；

• 周围血管征有无 ；

• 不认真描述周围动脉：例如：两侧脉搏是否对称，股动脉搏动是否明显（准备做 PCI 的病历很少见到提及这方面的信息）；

• 足背动脉状况与静脉曲张的描写：因为临床上经常见到周围动脉病。而浅静脉问题虽与肺栓塞关系不大，但部分可合并深静脉血栓，还是有一定的线索意义的。

（2）不认真描写腹部听诊；

听诊完心音时，顺势听一下腹部。可有一些有价值的发现，比如腹主动脉瘤或狭窄，肾动脉和髂动脉狭窄，肠鸣音活跃之类，这些可是会直接指导我们的临床治疗的。

写在最后：病历书写是临床医生的基本功，也最能体现一个临床医生的基本功。病历本是医生在医疗纠纷中有利的举证材料，在病历电子化、模版化日趋严重的今日，不要让这有利的武器，变成自己埋在身后的定时炸弹。

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