目前的肺癌治疗主要包括以下3种模式:
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根据有无基因突变筛选出适合进行靶向治疗的患者;
根据已有的研究结果选择一线、二线及三线治疗;
对于突变阴性的患者,则筛选其PD-L1状态以明确是否可行免疫治疗。
解读:上图中表明目前肺癌治疗有哪些方案
一线治疗的四类方案:
1. 有基因突变的:首选靶向治疗(TKI)
2. PDL-1高表达(>50%)的:免疫疗法PD-1(pembrolizumab--K药)
3. 非鳞癌患者:
PD-1(K药)联合化疗(培美曲塞、顺铂)
化疗(紫杉醇、卡铂、贝伐珠单抗)
4. 鳞癌:双药化疗
一线维持治疗的四类方案:
1. 有基因突变的:首选靶向治疗(TKI)
2. PDL-1高表达(>50%)的:免疫疗法PD-1(pembrolizumab--K药)
3. 非鳞癌:贝伐珠单抗、pembrolizumab(K药)
4. 鳞癌:双药化疗
二线治疗的三类方案
1. 对于EGFR靶点突变,但一代TKI耐药后,有T790M突变的患者,可以选择三代TKI:AZD9291(泰瑞沙)
2. 对于ALK靶点突变,一代TKI耐药,又有脑转移,可选择ALK二代TKI:alectinib(艾乐替尼)
3. 双药化疗
4. 免疫疗法:T药、O药
5. 如果PD-1阳性,可使用K药
三线治疗的方案
1. 单药化疗
随着越来越多药物的出现,在携带突变肺癌患者的治疗中,面对市场上众多的靶向药物,如何利用这些药物制定出最佳方案,是所有临床医生面临的共同挑战,也成为研究领域的一大热点。
目前已有多项研究头对头比较了EGFR-TKI一线治疗的疗效,其中,一代EGFR-TKI 吉非替尼(gefitinib)与我国原创药物埃克替尼(icotinib)在ICOGEN (非选择患者)研究中疗效相当;
吉非替尼与另一个一代药物厄洛替尼(erlotinib)在CTONG0901、WJOG5109L(非选择患者)研究中亦不相上下;
尽管在在ARCHER1009 (非选择患者)研究中,二代的dacomitinib与厄洛替尼相比未出现显著差异,但在筛选人群入组的ARCHER1050研究中,dacomitinib展现出了生存优势;
而在LUX-LUBF7研究中,另一个二代EGFR-TKI药物阿法替尼亦优于吉非替尼。此外,比较吉非替尼与三代EGFR-TKI药物奥希替尼(AZD9291)的FLAURA研究提示,三代的奥希替尼显著更优。
下图将比较结果进行了总结:
此外,随着研究的不断开展,新的知识也不断涌现。针对EGFR突变的不同类型,不同的EGFR-TKI的疗效也各不相同。
亚型众多的EGFR突变的治疗,可以向ALK突变的治疗学习,根据突变选择敏感的TKI,出现另一突变后,再据此选择另一个TKI,如此类推,具有目的性地用药,来实现治疗目的。
对现有药物的应用进行细化,结合现有资料,用药顺序和用药策略可总结如下:
对于EGFR突变亚型为DEL19及21 L858R的患者
一线治疗可选用阿法替尼、厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼,dacomitinib的一线治疗地位需等待监管机构的审批上市;
对于二线治疗,T790M阳性,选择奥希替尼;T790M阴性,选择双药化疗 ± 贝伐珠单抗;
三线治疗方案为单药化疗 ± 贝伐珠单抗。
对于罕见或双突变的患者
一线治疗可选用阿法替尼,其中20外显子插入FQEA的患者,一线治疗可选择厄洛替尼或吉非替尼;
对于二线治疗,T790M阳性,选择奥希替尼;T790M阴性,选择双药化疗 ± 贝伐珠单抗;
三线治疗方案为单药化疗±贝伐珠单抗。
对于脑转移患者
一线选择埃克替尼或厄洛替尼;
对于二线治疗,T790M阳性,选择奥希替尼;
T790M阴性,选择双药化疗 ± 贝伐珠单抗;
三线治疗方案为单药化疗 ± 贝伐珠单抗。
对于T790M 突变患者
一线选择奥希替尼;
二线采用双药化疗 ± 贝伐珠单抗;
三线方案为单药化疗 ± 贝伐珠单抗。
对于20外显子插入(除外A763-Y764插入FQEA)患者 一线选择双药化疗 ± 贝伐珠单抗,或参与临床试验,二线方案为单药化疗 ± 贝伐珠单抗。
EGFR-TKI显著改善了晚期肺癌的疗效,引领肺癌治疗进入精准治疗时代。
然而,经过大约1年的无进展生存(PFS),EGFR-TKI发生继发耐药。
耐药机制有多种,个体化分子耐药病例也越来越多,如何让这些病例成为高级别的证据。是现行肺癌治疗所面临的挑战。
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