敌敌畏中毒了,阿托品量化怎样才算合理?

敌敌畏中毒了,阿托品量化怎样才算合理?
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思考题






缓解有机磷杀虫剂中毒,阿托品化真的越完全越好? 


病例简介


基本信息


男 35 岁


口服敌敌畏 100 mL 1 天


诊疗经过


口服敌敌畏约半个小时后入当地医院洗胃。洗胃后出现意识淡漠、呼吸浅表、血氧饱和度下降,给予阿托品静推、解磷定,未见明显好转,立即给予气管插管,呼吸机辅助呼吸。辅助检查:胆碱酯酶小于 200IU/L。


转入我院后,继续给予解磷定、盐酸戊乙喹醚、阿托品、导泻治疗,加用抗生素及营养支持。


第 3 天复查胆碱酯酶上升到 3000+,肌力、咳嗽反射好、意识清,拔出气管插管,转入普通病房。


第 14 天出现四肢麻木、刺痛不适,此后四肢无力、活动不灵活渐进性加重。


1 月后出现双足下垂,需把鞋子绑在脚上才能缓慢行走。四肢末端呈软瘫状态,尤以双下肢为重,下运动神经元受损。


后返家,进行康复锻炼。


有机磷杀虫剂中毒推荐处理方案


洗胃


1. 解磷定 2 g bid


2. 盐酸戊乙喹醚 1 mg  im  bid


3. 药用炭 30 g+甘露醇 250 mL po qd


4. 血液灌流 2 1 1 方案 血液灌流过程中根据情况静推阿托品


5. 阿托品 prn


6. 抗生素


7. 营养支持


8. 保护胃黏膜


9. 呼吸机辅助通气(根据情况)


个体病情的复杂性,不可能用文字简单表达清楚。这个治疗方案,不是流程,也不能作为判定治疗方案是否合理的标准。临床医生在制订治疗方案时,需根据个体差异制定出更加合适的治疗方案。


关于病例的几点讨论


阿托品的量化应用


迅速达到阿托品化,是抢救有机磷杀虫剂中毒的关键。


有机磷杀虫剂主要影响呼吸及循环系统,而导致患者死亡。循环系统表现为心率减慢、呼吸系统表现为气道分泌物增多(严重者可导致肺水肿),迅速达到阿托品化可稳定呼吸和循环系统。


阿托品化明确的体征较多,对于抢救病人难以完全达到。入院后为追求完全阿托品化,盲目大量运用阿托品,而不观察患者症状,虽拯救了患者生命,但心率过快等不良后果也较多。


为了获得最大的收益/风险比,推荐阿托品的量化应用。量化阿托品不是直接确定阿托品用量,而是推荐更合理地应用阿托品。阿托品化现在转变为应用阿托品稳定循环系统,即心率、血压。阿托品量就更容易判断,但是一定要在稳定的呼吸的情况下。


临床观察发现,循环系统比呼吸系统对阿托品的反应更明显。在循环系统稳定的情况下,如继续静推阿托品可能导致心率进一步飙升,但此时双肺仍表现为弥漫湿罗音、患者仍意识淡漠。


呼吸系统的稳定除应用阿托品外,还可以借助有创通气。有机磷杀虫剂中毒有导致呼吸衰竭可能,保护气道是使用有创呼吸机的指征。量化阿托品+呼吸机辅助通气(不用也可床边备着),能使抢救简单化、安全性高,为洗胃、导泻做准备。


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