【心访谈】传承发展、求同存异，深度解读美国胆固醇新指南

大家好，欢迎大家观看"心访谈"节目。我是来自北京大学人民医院的陈江天医生，今天荣幸地邀请到中国医学科学院阜外医院李建军教授、北京大学人民医院陈红教授参加访谈，主题是解读2018 ACC/AHA胆固醇管理新指南。

血脂异常是动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的重要危险因素，有效的血脂管理对ASCVD患者的预后具有重要意义。血脂管理的研究进展及新指南的公布对未来ASCVD患者的血脂控制、预后都至关重要。该新版指南涵盖了从1980年5月至2018年8月的相关研究，并在2013版胆固醇指南的基础上传承、发展、更新。下面请两位教授介绍一下2018年指南的更新要点。

2018 ACC/AHA胆固醇指南有几个突出的特点。第一，新版指南是多个学会联合共同制定而成。统一思想，减少浪费，提高血脂管理水平；第二，强调终生健康的生活方式。从40年的发展中可以看出，心血管疾病的增加与生活方式密切相关。所以强调健康的生活方式就是提升我们对心血管健康的关注度。其他特点还包括回归目标值、医患沟通、共同决策，以及将冠脉钙化评分作为辅助决策指标等。

另外，新版指南还有一个很大的特点，就是将已确定的理念换一种方式表达，给人耳目一新的感觉。例如，指南将"回归为目标值"表达为，在降脂过程中以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）70 mg/dL为阈值，作为控制血脂优劣的标准。这一点也是值得我们借鉴的地方。

请陈教授为我们分享一下。

与2013版指南相比，新指南还有几点不同之处。第一，在延用2013版评估方式的同时，对一级预防进行完善和细化。新指南制定者认为，弗莱明翰危险评分法只是针对白人群体；对个体来说，这种评估模式不精准，故引入风险增强因子。同时将指南进一步细化，如将一级预防中的人群分为正常、临界、中危及高危人群。

第二，新指南特别强调医患沟通、共同决策。医患沟通体现在各个环节，如评估危险因素，选择治疗方法，药物的正副作用及治疗费用等。让患者了解整个治疗及决策过程，对提高治疗的依从性及防治效率很有帮助。

第三，新版指南肯定了非他汀类药物在ASCVD中的防治作用，并给予了一定的推荐。同时继续将他汀作为疾病防治的首选药物，在二级预防、一级预防的高危人群中，使用最大耐受量的他汀进行治疗。

第四，新指南关注并细化不同群体。新版胆固醇指南开始关注不同的亚组人群，强调调节全生命周期的生活方式。特别提到2013版指南忽略的0~19岁人群；同时，对黑人、西班牙裔、亚裔的血脂治疗也给出具体的指导意见。

2013版指南提出将LDL-C降至70 mg/dL以下与LDL-C降幅≥50%这两个目标值。随后，有学者将两个目标值进行对比试验，结果显示，LDL-C降幅≥50%的临床预测能力更强。从宏观角度思考，我个人也倾向于LDL-C降幅≥50%的目标。

从文字表述来看，两个目标值相辅相成，但细读指南不难发现，LDL-C降幅≥50%的地位相对更为重要。如果患者LDL-C水平不高，没有家族遗传病史，血脂评分较低，且治疗过程中LDL-C不能降至70 mg/dL以下，那么对患者来说，LDL-C降幅≥50%更切合实际。

在实际工作中，通过对我院300多例家族性高胆固醇血症患者随访发现，使用瑞舒伐他汀20 mg与依折麦布10 mg联合治疗以后尚无1例患者的LDL-C水平降至70 mg/dL以下，但是存在LDL-C降幅≥50%的患者。所以，我认为临床最理想的情况是患者在经过治疗以后，同时满足指南推荐的两个目标值。如果不能同时满足，将LDL-C降幅≥50%更能体现临床的真实性；若两者都不能满足，则需要联合非他汀类药物进行治疗。

关于高强度他汀药物的问题，我想再多说一点。他汀类药物的临床证据比较充分，它是治疗ASCVD最基础、最有力的武器。新指南对他汀类药物的推荐主要强调两点。第一，推荐ASCVD患者使用高强度他汀治疗；第二，推荐使用高强度或最大耐受量的他汀，降低LDL-C水平。

另外，非他汀类降脂药也予以推荐。如果最大剂量的他汀治疗后，LDL-C不能降至70 mg/dL以下，建议联用非他汀类降胆固醇药物，如依折麦布；若两药联用仍不起效，建议加用PCSK9抑制剂。