彭道泉：老年患者ASCVD绝对风险更高，联合降脂治疗获益更多

《门诊》：中国最新血脂异常防治指南将几类特殊人群包括高龄老年人单列出来，推荐结合人群特点开展血脂个性化管理。我国对老年患者的定义是什么？为何将老年患者作为特殊患者？

彭道泉教授：老年人确实是一个特殊人群，但并非所有老年人都特殊，个体差异很大。不同国家对老年的年龄定义不同，中国将65岁以上定义为老年，但随着生活水平的提高，人的疾病状况和精神面貌都较以前有明显改善，65岁可能也算不上“老年”。为何将老年患者单独列出来？第一个病理生理特点就是老年人代谢功能下降，对药物的代谢减慢；第二，老年人更大可能会合并多种疾病，并服用多种药物；第三，老年患者风险增加，年龄越大动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险就越高。因此要重视老年患者的降脂治疗，并充分考虑其特点。

《门诊》：《2016 中国成人血脂管理指南》对高龄老年人降脂治疗的靶目标不做特别推荐，请您结合实际情况谈一下现实中老年患者的治疗目标一般采用什么标准？

彭道泉教授：老年人群是临床高危人群，易患ASCVD，因此需要进行降脂治疗。而鉴于几乎所有大规模降脂治疗的临床研究都是在相对年轻、通常为18~70（或75）岁的人群中开展，很少针对＞70（75）岁的人群开展研究，因此制定指南时，老年人群数据很少，不足以单独对该人群设立降脂目标值，而是采用与普通人群一样的LDL-C目标值。例如老年急性冠脉综合征（ACS）患者，LDL-C肯定要求降低≥50%或降至＜1.8 mmol/L。老年患者要达到这个目标，要更多考虑药物的相互作用和对他汀的不耐受，若中等剂量他汀不能使LDL-C达标，应该最优先考虑联合治疗。而且IMPROVE-IT研究亚组分析已经证实，＞75岁的患者组中，他汀加依折麦布与单用他汀相比的获益大于研究人群的平均获益，提示对老年患者，联合治疗的获益更为明显。

《门诊》：老年患者常患有多种疾病，需要多种药物治疗，药物选择应注意什么问题？联合治疗如中等强度他汀联合依折麦布在老年患者中的应用、安全性以及获益情况是怎样的？

彭道泉教授：首先，与普通患者人群不同，对老年患者，国外指南也建议他汀剂量应该从中等强度开始，而不是起始就用大剂量。第二，老年患者持续用药要考虑合并用药情况。鉴于老年患者大部分用药需经肝脏细胞色素CYP450途径代谢，但大部分他汀也同样需要经肝脏细胞色素CYP450代谢，与其他药物相互作用的机会非常大，易导致药物积蓄或中毒，因此他汀剂量不宜太大。AHA上..一项纳入3000多例75岁以上受试者的研究显示，与单纯饮食治疗相比，饮食加依折麦布治疗可使LDL-C降低超过21%，LDL-C绝对降低18 mg/dl，使心血管事件下降超过40%，该研究结果令人振奋。虽然老年患者因临床证据较少，降脂目标不能明确，但可以明确的是这类人群绝对风险高，虽然其治疗时间不似年轻患者可长达几十年，但其短期内获益的机会远远高于年轻患者。因此老年患者也要积极进行降脂治疗，且中等剂量他汀加依折麦布是这类患者一个很好的降脂选择。