IVUS指导零造影剂高危复杂冠脉病变PCI治疗

作者 江西省人民病院心内科  洪浪传授 [原文来自：www.ii77.com]

就诊时间： 2017年2月19日。

主诉： 频频胸闷痛3年余，加重2周。

病史小结： 患者女，59岁，入院前3年起头，患者无显着诱因下频频显现心前区闷痛，压榨样，每次症状持续数分钟，外院予以对症治疗后症状可缓解，入院前2周以来，患者再次显现上述症状，外院就诊后，查心电图示窦性心律，V1~V4导联病理性Q波伴T波倒置，肌钙卵白（-），治疗结果欠安转入我科。

既往史： 患者既往有高血压、2型糖尿病、糖尿病肾病、右半结肠癌切除术病史。

体格搜检：血压 180/90 mmHg，心率70次/分，体温36.5℃，呼吸28次/分。轮椅推入，神清，口唇轻度紫绀，颈静脉怒张，两肺呼吸音粗，两肺闻及湿性啰音，听诊心律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音，双下肢中度水肿。

辅助搜检： 血红卵白108g/L，肝功能、凝血功能、电解质、甲状腺功能正常。血气剖析PH 7.36，PO₂ 67 mmHg，PCO₂ 32 mmHg。血肌酐 218 umol/L，eGFR-MDRD：26ml/min/1.73m²。低密度胆固醇酯 1.59 umol/L。肌钙卵白正常，NT-proBNP 2653 pg/mL。心脏彩超示左室前壁无收缩运动，二尖瓣少量反流，自动脉瓣少量反流，左心功能减退，LVEF：38%。

入院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病；缺血性心肌病；心功能NYHA III级；高血压病3级（很高危）；2型糖尿病；糖尿病肾病；慢性肾脏病4期；贫血；结肠癌术后。

药物治疗： 阿司匹林 100 mg qd；氯吡格雷 75 mg qd；阿托伐他汀 20 mg qn；缬沙坦 80 mg qd；氨氯地平 5 mg qd；单硝酸异山梨酯 40 mg qd；门冬30胰岛素 早10u，晚8u ih；尿毒清 5 g tid。

造影时间： 2017年2月22日。

造影前预备： 2017年2月22日考虑患者肾功能减退，术前12小时至术后12小时进行水化（0.9%生理盐水1ml/kg/h），术中共使用25 ml造影剂（威视派克）。

造影究竟： 左骨干末尾斑块狭小约30%~40%，前降支近段分出第一对角支后完全闭塞，TIMI血流0级，可见同侧侧支轮回至前降支中远段，第一对角支启齿及近段斑块狭小约80%，血流TIMI 3级；盘旋支全程可见斑块，近段狭小约50%；远段管壁迂曲不划定，血流TIMI 3级；右冠全程可见漫溢性斑块，近段狭小约90%，中远段狭小约70%，血流TIMI 3级，可见右冠远段至前降支中远段侧支轮回。SYNTAX评分53.5分，首选冠脉搭桥术，患者及眷属均拒绝外科手术，要求介入治疗，J-CTO评分1分。

病情转变 – 策略制订： 冠脉造影术后第二天，患者显现少尿（24小时共150 ml），查血肌酐进行性升高至440umol/L、470umol/L、507umol/L，考虑为造影剂诱导急性肾伤害（contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI），停用缬沙坦，于2月24日、2月27日、2月29日行3次暂时血液透析，患者血肌酐降至301umol/L。患者冠脉病变复杂，行常规PCI术再次发生急性肾衰竭风险极高，遂更改手术策略，拟在IVUS指导下零造影剂开通前降支CTO病变。

策略制订 – 穿刺预备： 穿刺途径选择：右桡动脉。工具选择：6F EBU3.5、Finecross微导管（1.8F，130 mm）、Fielder XT-R导丝、IVUS（Bosten Scientific）。

手术过程（一）： Sion导丝送入第一对角支。

手术过程（二）：  Finecross微导管、Fielder XT-R导丝。

手术过程（三）：2.0×15 mm半顺应性球囊预扩张。

手术过程（四）：  IVUS导管经由闭塞段难题；换用2.5×12 mm非顺应性球囊再扩张。

前降支慢性闭塞病变（CTO）开通术中透视及血管内超声（IVUS）导管所见[头位（CRA30°）；B、C、D、E离别为A中1、2、3、4地点位置的IVUS截面图]。

手术过程（五）： IVUS与透视连系指导支架定位。

手术过程（六）：前降支中段支架释放；前降支中段植入2.5×33 mm微创支架；回撤支架球囊并扩张前降支近段。

手术过程（七）：DK-mini-Crush术式：对角支2.5×15 mm微创支架，主支预埋2.5×12 mm球囊，第一次Kissing。

手术过程（八）：DK-mini-Crush术式：LAD近段3.0×33 mm微创支架，主支2.75×15 mm球囊与边支2.5×12 mm球囊Final Kissing。

术后3ml造影剂搜检结果： 3 ml造影剂造影无残存狭小，无血管碎裂。

前降支CTO开通术后少量对比剂评价手术平安及结果[头位（CRA30°）；未见血管穿孔，支架膨胀充裕、贴壁精巧；B、C、D、E离别为A中1、2、3、4地点位置的血管内超声截面图]。

术后究竟：术后复查血肌酐为241umol/L，持续恢复缬沙坦80 mg/日，亲切监测肾功能转变。心脏彩超示二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，自动脉瓣少量反流，左室舒张功能下降，LVEF升高至58%。出院时平常体力运动不受限。

无造影剂CTO手术策略，首选正向；前降支近中段钙化影显着，透视下能够作为“路标”参考；前降支-对角支真性分叉病变，该对角支对患者心脏整体供血意义重大，接纳双支架术式处理；CI-AKI高危人群或造影剂过敏人群，可考虑腔内影像学指导下无造影剂PCI；J-CTO评分在0~2分区间的CTO无造影剂下开通是可行的。

IVUS指导零造影剂PCI术既往已有报道和研究，MOZART研究报道，与造影指导PCI术比拟，IVUS指导PCI术有助于削减造影剂用量，适用于CI-AKI高危人群，但研究中所处理的靶血管均为简洁病变，该病例在前期病例报道及临床研究根蒂上，进一步勇敢测验，在IVUS指导下零造影剂开通前降支CTO伴严重钙化病变，成功开通前降支CTO后，又采用双支架术（DK-mini-Crush）处理前降支-对角支分叉病变，整个介入过程零造影剂，代之以IVUS进行指导及评估，术后患者无并发症发生，肾功能未受损害，心脏功能显着改善。