房颤消融的噩梦——心房食道瘘｜识“图”寻踪

作者：何金山 北京大学人民病院

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因为心房食道瘘的发生概率低，临床少见，其具体的发病率难以统计，据估量为<0.1%-0.25%。既往研究报道，心房食道瘘更常见于男性患者。

一项涉及191215例房颤射频消融患者的查询性研究发现，共28例（0.15%）患者显现了食道穿孔或食道瘘，个中心房食道瘘20例（0.11%），心包食道瘘4例（0.02%），纯真食道穿孔4例（0.02%）。

对于为什么会发生心房食道瘘，我们首先需要认识的就是左心房和食道之间的关系。食道走行在左房后，和左房后壁很是临近，无论从纵切面，照样横切面，我们都能清楚看到两者之间亲切的比邻关系（图1A、B）；若是从病理组织学的角度来看，则更为直观，食道和左房最接近处，仅仅相隔薄薄的疏松结缔组织罢了（图1C、D）。

图1 左房和食道慎密相邻，组织病理学看的加倍清楚，两者之间仅距离着些许的结缔组织

甚至有人细心在增加CT下细心测量左房后壁和食道之间的最短距离，发现只有5.1mm（图2），如斯近的距离，在左心房进行房颤的射频消融时伤害到食道就不难懂得了。

图2 增加CT可见，左房和食道之间，比来的处所仅相距5mm摆布

在此“危险剖解”根蒂上，射频消融造成心房食道瘘的或者机制大略有三种：

（1）热伤害：射频消融发生的传导热，可直接伤害食道粘膜，或伤害食道供血的小血管，造成食道粘膜缺血，进而伤害粘膜；

（2）加重反流：射频消融伤害迷走神经，导致食道括约肌松懈，或射频能量对食道粘膜的直接伤害，均可造成胃食管反流加重，引起食道伤害；

（3）食道活动障碍：消融伤害，或全麻影响，均可造成食道活动障碍。

上述多种或者机制，感化在位置紧邻的心房和食道上，造成了两者的配合伤害，形成心房食道瘘。

心房食道瘘症状可显现于射频消融后1-6周，以2-4周最为常见，其症状能够不典型，示意为发烧、恶心、吐逆、胸闷、胸痛、吞咽痛、黑便等，也能够示意为偏瘫、言语晦气这些脑梗死样的症状。

归纳起来，心房食道瘘，同时显现心脏和食道的伤害，可示意为心脏的症状，如胸闷、胸痛、呼吸难题；食道的症状，吞咽痛、黑便、恶心、吐逆；以及两者非常沟通的症状，脑梗死的症状和发烧（图3）。

图3 心房食道瘘可发生包罗发烧、恶心、吐逆、胸痛及偏瘫等一系列的症状

当房颤射频消融术后的患者新发这些症状，必然想到心房食道瘘的或者，没有足够证据清扫的情形下，宁可托其有，因耽搁诊治将带来灾难性的后果。

接下来的问题回莅临床实际，若是猜忌心房食道瘘，我们该若何进行诊断？

首先可进行血常规、CRP这些炎症指标的搜检，因其便捷而敏感；猜忌菌血症的患者，可进行血培育的搜检。而针对心房食道瘘的直接而特异的搜检，为增加CT或MRI，以增加CT最为常用。增加CT可直接发现心房和食道之间的非常沟通（图4B、C），诊断心房食道瘘的正确率可达95%-98%。对于显现神经系统症状的患者，可进行头颅MRI的搜检（图4D）。

图4 心房食道瘘发生后，可经由增加CT明确心房和食道之间的非常沟通，伴有神经系统症状者，可进行头颅MRI搜检

对于发现心房食道瘘的患者，积极建议早期手术治疗，不进行治疗的灭亡率接近100%，延迟治疗或者面临消化系统损害、神经系统损害等多重并发症，预后极差。

心房食道瘘的手术治疗包罗经内镜置入支架和外科修补。一项纳入29例心房食道瘘患者的回首性剖析发现，置入支架的患者，100%灭亡，进行外科修补的患者，41%灭亡。当前尚无大规模的研究为两种治疗方式供应直接对照的证据，但直观来看，支撑外科修补预后更好。

应用射频消融去为患者捍卫窦律时，不要忘了，还有心房食道瘘这个“恶梦”，始终让我们如临深渊！

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