房颤消融的噩梦——心房食道瘘|识“图”寻踪

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房颤的治疗包罗抗凝治疗、律率治疗和上游治疗等。导管消融已成为房颤患者恢复窦律的主要手段,但导管消融仍然面临着一些并发症的问题,个中严重的并发症包罗心包填塞、脑梗死、心房食道瘘等。尤其是心房食道瘘,固然发生率较低,但临床后果极其严重,灭亡率很高,堪称房颤消融的恶梦。

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心房食道瘘在房颤射频消融和冷冻球囊消融中均有报道,本次介绍以射频消融为主。


作者:何金山 北京大学人民病院

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。



心房食道瘘的风行病学


因为心房食道瘘的发生概率低,临床少见,其具体的发病率难以统计,据估量为<0.1%-0.25%。既往研究报道,心房食道瘘更常见于男性患者。


一项涉及191215例房颤射频消融患者的查询性研究发现,共28例(0.15%)患者显现了食道穿孔或食道瘘,个中心房食道瘘20例(0.11%),心包食道瘘4例(0.02%),纯真食道穿孔4例(0.02%)。



心房食道瘘的发生原因和机制


对于为什么会发生心房食道瘘,我们首先需要认识的就是左心房和食道之间的关系。食道走行在左房后,和左房后壁很是临近,无论从纵切面,照样横切面,我们都能清楚看到两者之间亲切的比邻关系(图1A、B);若是从病理组织学的角度来看,则更为直观,食道和左房最接近处,仅仅相隔薄薄的疏松结缔组织罢了(图1C、D)。


图1 左房和食道慎密相邻,组织病理学看的加倍清楚,两者之间仅距离着些许的结缔组织


甚至有人细心在增加CT下细心测量左房后壁和食道之间的最短距离,发现只有5.1mm(图2),如斯近的距离,在左心房进行房颤的射频消融时伤害到食道就不难懂得了。


图2 增加CT可见,左房和食道之间,比来的处所仅相距5mm摆布


在此“危险剖解”根蒂上,射频消融造成心房食道瘘的或者机制大略有三种:


(1)热伤害:射频消融发生的传导热,可直接伤害食道粘膜,或伤害食道供血的小血管,造成食道粘膜缺血,进而伤害粘膜;


(2)加重反流:射频消融伤害迷走神经,导致食道括约肌松懈,或射频能量对食道粘膜的直接伤害,均可造成胃食管反流加重,引起食道伤害;


(3)食道活动障碍:消融伤害,或全麻影响,均可造成食道活动障碍。


上述多种或者机制,感化在位置紧邻的心房和食道上,造成了两者的配合伤害,形成心房食道瘘。



心房食道瘘的临床示意


心房食道瘘症状可显现于射频消融后1-6周,以2-4周最为常见,其症状能够不典型,示意为发烧、恶心、吐逆、胸闷、胸痛、吞咽痛、黑便等,也能够示意为偏瘫、言语晦气这些脑梗死样的症状。


归纳起来,心房食道瘘,同时显现心脏和食道的伤害,可示意为心脏的症状,如胸闷、胸痛、呼吸难题;食道的症状,吞咽痛、黑便、恶心、吐逆;以及两者非常沟通的症状,脑梗死的症状和发烧(图3)。


图3 心房食道瘘可发生包罗发烧、恶心、吐逆、胸痛及偏瘫等一系列的症状


当房颤射频消融术后的患者新发这些症状,必然想到心房食道瘘的或者,没有足够证据清扫的情形下,宁可托其有,因耽搁诊治将带来灾难性的后果。



心房食道瘘的诊断


接下来的问题回莅临床实际,若是猜忌心房食道瘘,我们该若何进行诊断?


首先可进行血常规、CRP这些炎症指标的搜检,因其便捷而敏感;猜忌菌血症的患者,可进行血培育的搜检。而针对心房食道瘘的直接而特异的搜检,为增加CT或MRI,以增加CT最为常用。增加CT可直接发现心房和食道之间的非常沟通(图4B、C),诊断心房食道瘘的正确率可达95%-98%。对于显现神经系统症状的患者,可进行头颅MRI的搜检(图4D)。


图4 心房食道瘘发生后,可经由增加CT明确心房和食道之间的非常沟通,伴有神经系统症状者,可进行头颅MRI搜检



心房食道瘘的治疗


对于发现心房食道瘘的患者,积极建议早期手术治疗,不进行治疗的灭亡率接近100%,延迟治疗或者面临消化系统损害、神经系统损害等多重并发症,预后极差。


心房食道瘘的手术治疗包罗经内镜置入支架和外科修补。一项纳入29例心房食道瘘患者的回首性剖析发现,置入支架的患者,100%灭亡,进行外科修补的患者,41%灭亡。当前尚无大规模的研究为两种治疗方式供应直接对照的证据,但直观来看,支撑外科修补预后更好。


应用射频消融去为患者捍卫窦律时,不要忘了,还有心房食道瘘这个“恶梦”,始终让我们如临深渊!


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