赵传胜：房颤相关性卒中的抗凝治疗策略｜CSA&TISC2019

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曩昔10年，跟着强化干涉办法的开展，动脉粥样硬化危险身分显著下降，使大动脉疾病和小动脉疾病引起的缺血性卒中/TIA发生率大幅降低；但2002-2012年间，心源性引起的缺血性卒中/TIA的发生比例却从23%升高到56%，呈现快速增进态势，临床需积极存眷。

TOAST分型显露，房颤是导致缺血性卒中的主要病因。今朝，房颤所致卒中占所出缺血性卒中的15%-20%。此外，一项回首性研究显露，缺血性卒中患者归并高血压、糖尿病、高脂血症及房颤的比例均呈增进趋势，而归并冠芥蒂的比例呈下降趋势。

2015年stroke杂志上揭橥的一项研究纳入了568例新发卒中患者（AF-STROKE患者177例），随访5年，研究AF-STROKE患者5年内的灭亡率、复发率、功能预后及二级预防药物使用情形，究竟显露，房颤相关卒中患者的5年复发和灭亡风险持续存在，且早期更高。是以，房颤相关性卒中临床危险大，更需积极预防（图1）。

图1

2014年10月，美国心脏协会(AHA)结合美国卒中协会(ASA)配合发布了卒中一级预防指南。指南中指出，对于无其他显着病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行历久（约30天）心律监测，以明确是否存在房颤是合理的（IIa级介绍，C级证据）。

2014年缺血性卒中/短暂性脑缺血发生患者归并心房颤抖的筛查及抗栓治疗中国专家共识中建议，对缺血性卒中/TIA发生患者应进行房颤筛查（图2）。

图2

1. 心电图监测

诊断非瓣膜性房颤(NVAF)最常用的方式是Holter监测，然后是心电图、事件轮回记录、住院患者心电图遥测、门诊患者长途监测心电图及移动心脏门诊遥测等。

大夫可经由获得未确诊NVAF的不明原因卒中门诊患者的心律资料，以确诊患者隐匿性NVAF（证据级别C）；大夫也可经由获得未确诊NVAF的不明原因卒中门诊患者长时间（如1周或更久）的心律资料，而不光仅是短时间（如24小时），以提高识别患者隐匿性NVAF（证据级别C）。

研究显露，历久持续的心电图监测更有助于发现NVAF患者。

2. 卒中风险评估

此外，也可经由CHADS2或CHA2DS2-VASC评分系统对房颤患者进行卒中风险评估。研究发现，TIA或缺血性卒中患者卒中复发风险每年快要7-10%，CHADS2和CHA2DS2-VASC评分每增加1分，卒中复发风险上升22%。

美国GWTG-卒中项目数据显露，缺血性卒中归并房颤患者出院时抗凝率高达88%，而我国CNSR II研究显露，缺血性卒中归并NVAF患者出院时，仅19.4%接管了抗凝治疗，59.9%单用抗血小板治疗，20.7%未接管任何抗栓治疗。指南介绍抗凝治疗为房颤患者卒中预防基石，以上数据则显露，在我国抗血小板药物显着已被过度使用，而抗凝治疗则严重不足。

1. 抗血小板治疗可否替代抗凝药物？

首先，房颤血栓与动脉粥样硬化性血栓形成机制存在差别。房颤血栓首要以血浆身分（如凝血因子）为主，易导致心源性卒中、其他系统血栓等血栓栓塞并发症；动脉粥样硬化性血管病则是以细胞身分（如血小板）为主，轻易发生非心源性卒中、心肌梗死等。

此外，揭橥于LANCET的一项研究显露，对于TIA或轻型卒中归并NVAF患者，抗凝较阿司匹林显著降低首要终点事件风险。一项加拿大前瞻性..研究也指出，对于缺血性卒中归并房颤患者，抗凝较纯真抗血小板治疗显著降低首要终点事件。

除此之外，2014AHA/ASA卒中二级预防指南、2016年ESC/EACTS房颤治理指南及2014中国缺血性卒中和TIA二级预防指南均指出，对于缺血性卒中归并NVAF患者，抗凝治疗优于抗血小板治疗。

2. 打针抗凝 or 口服抗凝？

一项揭橥于Stroke的调集剖析，纳入了7项对照打针抗凝（通俗肝素、LMWH或肝素雷同物）与阿司匹林（ASA）或抚慰剂的RCT研究，共4624例急性心源性卒中患者，评估打针抗凝与ASA或抚慰剂的疗效和平安性。剖析发现，打针抗凝未显著降低卒中复发，但显著增加颅内出血。2016年ESC/EACTS房颤治理指南也指出，房颤患者在发生缺血性卒中后，不介绍立刻采用肝素或LMWH进行抗凝治疗（III级介绍，A类证据）。

此外一项前瞻性多中心队列研究-RAF研究，一连纳入29家中心2012-2014年间的1029例急性卒中归并房颤患者，视察分歧抗栓治疗对首要终点（复发性缺血性卒中/TIA以及全身性栓塞事件，90天内，症状性颅内出血以及脑外大出血事件）的影响。究竟发现，卒中后4-14天进行纯真口服抗凝治疗可降低首要终点事件，显着优于4天之前及14天之后治疗。

2014中国缺血性卒中和TIA二级预防指南及2018AHA/ASA缺血性卒中早期治理指南均介绍，对于大多数归并房颤的急性缺血性卒中患者，显现神经功能症状后4-14天内可启动口服抗凝治疗。

卒中/TIA发生后启动或持续抗凝治疗的时机，可遵循1-3-6-12轨则（如图3）。

图3

对于颅内出血后启动或持续抗凝治疗的时机选择，应首先确定抗凝治疗的强度（如图4）。

图4

3. 阵发性、持续性或永远性房颤是否都需抗凝？

一项回首性研究，纳入法国里尔大学从属区域病院2000-2010年间7156例非瓣膜性房颤患者，个中4176例阵发性、376例持续性、2604例永远性房颤，评估分歧类型房颤对不良事件的影响。究竟发现，分歧类型房颤患者缺血性卒中及血栓栓塞风险均较高。

2014AHA/ASA卒中二级预防指南及2017中国心房颤抖患者卒中预防规范均介绍，缺血性卒中患者无论归并哪种类型房颤均需进行抗凝治疗。

4. 传统抗凝药物的局限性

1）现有抗凝药物华法林存在诸多局限性：

➤ 起效慢：需要与打针用的抗凝药物重叠使用；

➤ 存在浩瀚食物和药物之间的互相感化；

➤ 代谢的基因多态性；

➤ 治疗窗（有效与出血间剂量局限）窄。

需要剂量调整和检测INR，若INR不达标，栓塞或出血风险高。

国内的CNSR研究纳入了我国11080例初发缺血性卒中/TIA的患者，旨在查询华法林在中国人群中的使用近况及原因剖析。究竟发现，至少55.2%华法林治疗者未达到INR治疗局限。

此外一项CAFR研究入组了全国1461例在2011年-2014年间新启动VKA治疗的房颤患者，以视察VKA的依从性。究竟发现，这些VKA治疗的房颤患者，3个月内停药率为22.1%，1年停药率为44.4%，2年停药率为57.6%。由此可见，中国房颤患者VKA治疗依从性差。

2）新型口服抗凝药物（NOAC）对比华法林有显著优势（2018EHRA指南）：

➤ 可展望的药代动力学；

➤ 较少的药物互相感化；

➤ 不存在饮食身分影响；

➤ 颅内出血风险更低；

➤ 起效快，半衰期短，停药后感化消弭快。

综上，我国缺血性卒中患者归并房颤的比例高达20%，归并房颤预后更差、经济肩负更重。指南介绍抗凝治疗作为缺血性卒中归并NVAF治疗的基石。但我国缺血性卒中归并AF患者出院时抗凝率不足20%，与指南介绍存在差距，考虑的应对办法包罗：抗血小板药不克直接替代抗凝药；打针抗凝不克替代口服抗凝；包罗阵发性房颤在内的分歧类型房颤均需要抗凝；采用新型口服抗凝药替代传统抗凝药。