2019 AST指南：器官移植与病毒性肝炎的防治｜要点一览

以下是该指南的介绍定见。

介绍强度和证据质量简写如下：

1. 肝移植

➤ 传染HBV的肝移植候选人，如有传染HDV的高风险，应接管HDV筛查。（R1E3）

➤ 接管肝移植治疗HBV传染者应在肝移植后，无论接纳何种预防或治疗方案，在第一年应每3个月监测一次HBsAg和HBV DNA，此后每6个月监测一次。（R1E3）

➤ 接管肝移植治疗的HBV/HDV共传染者，应在肝移植后一年内每3个月监测一次HDV DNA，此后每6个月监测一次。（R1E3）

➤ 传染HBV的肝移植受者，若是HBV DNA水平较低或检测不到，但ALT升高，应评估是否归并HDV传染。（R1E3）

➤ 所有传染HBV的肝移植患者，只要检测到HBV DNA，都应使用NA（ETV、TDF或TAF）进行治疗。（R1E1）

➤ 失代偿患者应亲切监测其不良回响，如NA治疗时代的肾功能障碍或乳酸酸中毒。（R1E3）

➤ 复发性HBV应采用NA（ETV、TDF或TAF）治疗，并应进行耐药试验。应郑重凭据耐药情形选择NA。（R1E3）

➤  HDV的再激活应经由历久按捺HBV DNA和郑重使用聚乙二醇干扰素α来治理，并亲切监测移植器官功能。（R1E3）

➤ 无论HBV DNA水平或HBeAg状况若何，都建议HBsAg阳性的受者在肝移植后使用ETV、TDF或TAF（有/无短期HBIg），以预防HBV再激活。（R1E2）

➤ 同时传染HIV/HDV的受者或者需要更历久的HBIg治疗（一年或更长），结合NA治疗，以防止HBV再激活。（R2E3）

➤ HBsAg阴性的受者接管HBcAb阳性救助者的肝脏，有传染HBV的风险，应接管历久的NA预防性治疗。（R1E2）

➤ 非乙型肝炎病毒传染的肝移植候选人或受体谁是难免疫乙型肝炎病毒，包罗那些孤立乙肝抗体阳性，应接种疫苗。晚期肝硬化患者,免疫按捺,或nonresponders以前的疫苗接种应赐与双倍剂量乙肝疫苗的方案(40μg)尺度距离

2. 非肝脏实体器官移植（非肝SOT）

➤ 乙肝病毒的初步筛查应在移植候选评估时进行，包罗HBsAg、抗-HBs和抗HBc（R1E2）。无抗体者应打针疫苗。

➤ HBsAg阳性的非肝SOT候选人应进行额外的检测，包罗HBeAg、抗-HBe、定量HBV DNA、肝酶，并凭据尺度指南进行腹部超声搜检。（R1E2）

➤ HBsAg阳性的非肝SOT候选人应每6个月进行一次腹部超声搜检（结合/不结合甲胎卵白检测），以监测HCC。（R1E3）

➤ 患有慢性乙肝的非肝SOT受者，应在移植前由具有HBV治理专业常识的专家评估是否需要治疗。（R1E3）

➤ 若是有HBV治疗指征，因为TDF、TAF或ETV的效力和对耐药性的高屏障，首选TDF、TAF或ETV；在肾功能不全的患者中，ETV或TAF是首选。（R1E2）

➤ 一旦起头治疗，就应该在移植前和移植后无限日地持续下去。（R1E2）

➤ 不介绍HBIg用于非肝SOT受者HBV传染的预防。（R1E2）

➤ 因为再激活的高风险，慢性乙肝（即HBsAg阳性）非肝SOT受体在移植前不需要抗病毒治疗，应在移植时启动强效NA治疗，并在移植后无限日持续这一治疗。这与HBV DNA水平无关。（R1E1）

➤ 介绍ETV或TDF作为一线治疗。（R1E2）

➤ 随访监测应遵循一样人群指南，包罗每3-6个月进行一次肝酶和HBV DNA检测，相符尺度的肝癌监测应每6个月进行一次超声搜检。（R1E3）

➤ 对于曩昔有HBV传染标记物（）HBsAg阴性、抗hbc阳性+/-抗hbs阳性)的患者，不介绍常规抗病毒预防，但对于那些感受有再激活风险增加的患者，能够考虑进行抗病毒预防。

➤ 对于那些没有接管预防办法的患者，至少在移植后的第一年，以及随后免疫按捺较强的时期，应考虑每3-6个月使用HBV DNA和HBsAg进行监测。（R3E3）

➤ HBsAg阳性供者的器官可考虑HBIg/抗病毒预防性治疗，需衡量风险和好处，并获得知情赞成。（R3E3）

➤抗-HBs阳性受者接管抗-HBc阳性非肝脏器官，不需要预防性治疗。（R1E2）

➤ 对乙肝病毒无免疫的受者，接管抗-HBc阳性的非肝器官移植后，应考虑长达1年的抗病毒预防性治疗结合LAM。（R3E3）

➤ 接管HBsAg或抗-HBc阳性供体器官的受者应在移植后的第一年，至少每3个月检测一次肝酶、HBsAg和HBV DNA（R3E3），随后凭据第一年的检测究竟进行进一步治理。

1. 肝移植

➤ HCV RNA是丙型肝炎病毒血症（HCV再激活或肝移植导致的HCV新发传染）的标记物，可在肝移植后一周内检测到。（R1E2）

➤ 肝组织活检仍然是诊断病毒性肝炎组织学病变的金尺度。（R1E2）

➤ 对肝纤维化的无创评估，如瞬时弹性成像，可用于监测纤维化进展，稀奇是对那些对治疗没有回响或在病毒肃除时纤维化已进展的患者。（R1E2）

➤ MELD评分≤20分，且无其他肝移植适应症的失代偿性肝硬化候选人应考虑接管其他治疗，因为他们有更高的临床改善机会，而最终或者不需要肝移植。（R2E2）

➤ 患者无MELD评分但有肝移植指征（如肝细胞癌），或MELD评分＞27分，能够考虑在肝移植进步行治疗，也能够比及肝移植后进行治疗，以连结供体库对HCV NAT阳性供体开放，并在肝移植后达到更好的SVR。（R2E3）

➤ 对于HCV再激活的受者，应在临床不乱期后进行治疗（平日在肝移植后的最初几周），甚至在任何肝炎的实验室或组织学证据显现之前，就应该对丙肝再激活进行治疗。（R1E1）

➤ DAA治疗的选择必需考虑药物间互相感化，以及与免疫按捺剂的互相感化。（R1E1）

➤ DAA治疗过程中或治疗后，若肝酶水平不明原因升高，应考虑或者的免疫介导的移植器官功能障碍。（R1E3）

➤ 在DAA治疗起头前，候选人和受者应筛查HBV。在治疗时代应监测HBV的再激活，直达到到SVR-12。（R1E2）

➤ 预防丙肝复发最有效的方式是在肝移植前消灭病毒。然而，是否治疗肝移植受者应凭据一下情形而定：患者的肝移植适应症、获得的供体器官（包罗传染HCV的供体），以及或者影响治疗平安性和有效性的归并症。（R1E1）

➤ 在DAA治疗过程中，接管肝移植的患者应在肝移植后持续治疗4周，以防止丙肝复发。（R2E3）

2. 非肝脏实体器官移植（非肝SOT）

➤ 对HCV抗体的筛选应在移植候选评估时进行，使用HCV RNA来评估当前是否传染。（R1E3）

➤ 介绍使用肝活检或非侵入性方式评估所有慢性丙肝患者的肝纤维化水平，以指导最佳的治理和治疗时机。（R1E2）

➤ 所有慢性丙肝非肝SOT受者都应考虑接管治疗。（R1E2）

➤ 对于传染HCV基因1型或4型的患者，治疗方案包罗12周的glecaprevir/pibrentasvir治疗或12周的sofosbuvir/ledipasvir治疗。（R1E2）

➤ 对于HCV基因型为2、3、5或6的传染者，建议使用glecaprevir/pibrentasvir治疗12周（R1E2），并考虑结合daclatasvir + sofosbuvir +力把韦林，以及其他替代方案。（R3E2）

➤ 关于移植前或移植后治疗时机的建议需要个别化考量，并考虑预期的守候时间、丙肝供体的可用性以及候选人的肝病严重水平。（R1E3）

➤  HCV 抗原阳性、RNA阴性供体可平安使用。（R1E2）

➤ 考虑到或者发生隐匿期再传染或HCV RNA假阴性，移植后1-3个月，接管HCV 抗原阳性、RNA阴性器官的受者应进行HCV RNA的随访检测。（R1E3）

➤ 移植受者应经由血清和/或粪便的HEV RNA检测来诊断HEV传染，因为血清学检测在这一人群中或者弗成靠。（R1E1）

➤ 固然肝活检或者有助于诊断，但病理切片往往是非特异性的。（R1E3）不外，肝活检将有助于评估纤维化的严重水平和疾病的进展。（R1E2）

➤ 移植受者的肝活检发现原因不明的慢性肝炎，应考虑HEV传染。（R1E2）

➤ 降低免疫按捺是慢性戊肝病毒传染的一线干涉办法。（R1E2）

➤ 若是降低免疫按捺不克消灭HEV，则选择RBV单药治疗至少3个月。

➤ 在3个月的RBV疗程后，复发的患者应耽误治疗6-9个月。（R2E3）

➤ 若是RBV不耐受或长时间的RBV疗程不克肃除HEV，聚乙二醇干扰素α可考虑作为慢性戊肝的替代治疗。（R2E3）

➤ 预防慢性戊肝需要遵循精巧的饮食和卫生习惯。（R1E2）

文献索引：Helen Te, at al. Viral Hepatitis: Guidelines by the American Society of Transplantation Infectious Disease Community of Practice[J]. Clin Transplant. 2019 Feb 28:e13514.