CSE2019 | 在循证证据及指南助力下,打赢管理糖尿病的战争

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编者按:

糖尿病不只是高血糖,治理糖尿病的战争若只是打赢降血糖的战争,有或者会输掉整个战争。若何才能真正打赢治理糖尿病的战争?循证医学证据及指南在鞭策打赢战争的要害兵器GLP-1受体感动剂(GLP-1RA)应用方面又施展了如何的感化?在近日江城武汉召开的内排泄学范畴盛会“中华医学会第十八次全国内排泄学学术会议”上,北京协和病院夏维波传授和上海市第一人民病院彭永德传授离别就若何打赢治理糖尿病的历久战争及循证医学鞭策指南厘革中GLP-1RA的要害感化作了出色的申报,引起了恢弘临床大夫共识。


夏维波传授和彭永德传授


若何才能打赢征服糖尿病的战争


夏传授的申报以上世纪经典的越南战争为例,固然美国看似取得了几乎每场斗争的胜利,但最终输掉了整个战争。这形象地提醒人人,任何事情不克只存眷面前得失,要有久远目光,才能看到将来风险。糖尿病的治理亦如是,若是仅仅只是打赢降血糖的战争,有或者会输掉治理糖尿病这场历久的战争。


糖尿病的风险不光仅在于高血糖。首先,2型糖尿病与动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)亲切相关,ASCVD是中国糖尿病患者的首要死因[1]。其次,跟着治疗时间的耽误,多数降糖治疗会导致体重增加[2],而体重增加会带来一系列问题,如增加心血管危险身分及心血管疾病风险,增增强化治疗肩负等。再次,强化治疗可增加低血糖风险,而低血糖可增加心血管事件灭亡风险[3]。此外,糖尿病是慢性肾病(CKD)的首要危险身分,糖尿病归并CKD的现象遍及存在;糖尿病相关CKD患者的灭亡率呈逐年增加趋势[4],故糖尿病患者还应存眷CKD治理(图1)。


是以,糖尿病不只是高血糖,其治理不克仅局限于追求降糖结果,还要存眷低血糖、体重增加、心血管风险、CKD等问题,不然将会使降糖获益大打扣头。糖尿病的治疗是一场历久战争,不克只着眼于降血糖这一场战争,而需要加倍注重历久并发症。幻想的糖尿病治理应知足有效降糖、改善心血管终局、减轻体重、削减低血糖风险、拥有其他降糖外获益等特点。          


图1. 糖尿病不光仅是高血糖,而是多种危险身分交错的代谢综合征


GLP-1RA利拉鲁肽——

打赢糖尿病治理战争的幻想兵器

作为糖尿病治理范畴的后起之秀,GLP-1RA利拉鲁肽基于人GLP-1构造而研发,可有效改善2型糖尿病“八重奏”中的六种病理生理机制,完全具备了上述幻想糖尿病治理的几大特点,是助力临床大夫打赢治理糖尿病的战争的幻想兵器。


作为降糖药物,利拉鲁肽毫无疑问可以取得掌握血糖这场战争的胜利。LEAD系列研究显露,利拉鲁肽可使2型糖尿病患者的糖化血红卵白降低1.1%~1.6%。尚有研究发现,利拉鲁肽历久治疗可持久掌握血糖水平[5]


更鼓舞人心的是,越来越多的证据显露,其还能打赢征服糖尿病战争中的其他战争。首先, LEADER研究显露,利拉鲁肽可降低2型糖尿病患者的心血管疾病风险,使首要心血管不良事件(MACE)及心血管灭亡风险离别降低13%和22%,是今朝中国市场上独一经CVOT证实可削减心血管灭亡风险的GLP-1RA[6]。其次,利拉鲁肽可显著降低2型糖尿病患者的严重低血糖风险(降幅可达31%)。其三,利拉鲁肽可显著降低肥胖/超重患者的体重和腰围。此外,LEADER研究还显露,利拉鲁肽可使肾脏事件风险降低22%,并延缓肾功能恶化[7]。最后,其还可使微血管事件风险降低16%。此外,研究显露,利拉鲁肽还可显著降低收缩压达2.6~3.3mmHg、显著降低空肚LDL-C及甘油三酯水平、显著改善β细胞功能(图2)。


图2. GLP-1RA利拉鲁肽治疗糖尿病具有多重获益,助力历久疾病治理


综上可见,以利拉鲁肽为兵器,不光可以强效持久控糖;还具有明确心血管获益、不增加低血糖风险、减轻体重、降低肾脏事件风险、降低血压、改善空肚胆固醇及甘油三酯。正因为如斯,其受到国表里内排泄范畴的普遍存眷和相关指南介绍。2019年ADA指南明确介绍利拉鲁肽用于2型糖尿病归并ASCVD患者。2型糖尿病归并ASCVD患者降糖药物应用专家共识更是介绍利拉鲁肽作为2型糖尿病归并ASCVD的优先治疗药物,以最大限度降低患者心血管事件及灭亡风险。


循证证据鞭策指南厘革,助力GLP-1RA在糖尿病治理中的应用


彭永德传授的申报从循证医学证据络续储蓄并鞭策糖尿病指南变迁的奇特视角,解读了GLP-1RA在糖尿病治疗中的主要感化。他强调指出,跟着循证证据的络续储蓄,人们对于糖尿病熟悉的络续深入,糖尿病的治疗理念正沿着“强化降糖-个别化掌握-多重危险身分治理-以患者为中心,强调兼顾心血管终局“络续厘革和提高。


具体来说,DCCT及UKPDS两大经典研究提醒强化降糖可为糖尿病患者带来显著获益。基于此,各大指南提出了“强化降糖”的理念和治疗方案。然则后来,多项经典研究的调集剖析并未发现强化降糖对灭亡风险的降低,反而视察到了低血糖风险的增加[8]。基于上述证据,厥后的指南提出了设定个别化血糖掌握方针的主要理念。随后,Steno-2研究显露,多身分干涉可显著降低心血管事件和全因灭亡风险[9]。同时,临床研究中GLP-1RA降糖、减重、调脂和降压等改善多重心血管危险身分的优势逐渐展现。是以,指南更新介绍2型糖尿病患者要进行多重心血管危险身分的治理,同时GLP-1RA因其多重获益在包罗中国指南在内的浩瀚国表里指南中的地位逐渐提拔。


个中,2017年中国2型糖尿病防治指南将GLP-1RA提拔为二甲双胍单药掌握欠安后结合治疗的选择之一[10]。自EMPA-REG、LEADER、SUSTAIN、CANVAS等一系列心血管终局研究(CVOT)究竟接踵发布,鞭策了糖尿病指南发生新的变迁,强调降糖治疗要对峙以患者为中心,兼顾终局(尤其是心血管终局)(图3)。


图3:循证医学证据储蓄络续鞭策着糖尿病治疗迈向新的阶段


抽丝剥茧,追根溯源:细看GLP-1RA若何谱就糖尿病治疗新篇章

尽管相关指南络续完美,但心血管疾病仍是2型糖尿病最首要的灭亡原因[11]。跟着降糖药物CVOT的络续开展,人们对降糖药物的等候由心血管平安逐渐改变为心血管获益。在浩瀚降糖药物中,固然循证证据显露,SGLT2按捺剂可削减心衰住院风险,但其对首要心血管不良事件(MACE)的影响究竟并纷歧致。在浩瀚已上市的GLP-1RA的CVOT研究中,仅利拉鲁肽可同时降低MACE和心血管灭亡风险。LEADER研究究竟显露,利拉鲁肽可使MACE风险显著下降13%,使心血管灭亡风险显著降低22%[12]。是以,基于风行病学及CVOT证据,多国指南介绍利拉鲁肽用于ASCVD患者(图4)。


图4:基于LEADER研究究竟,多国指南介绍利拉鲁肽用于ASCVD患者治疗


2018年ADA指南将ASCVD评估加入治疗路径后,利拉鲁肽的治疗地位更是获得显著提拔,成为2型糖尿病归并ASCVD治疗的优选[13]。厥后,2018 ADA/EASD 2型糖尿病高血糖治理共识及2019 ADA糖尿病诊疗尺度更是将ASCVD列为首先考虑的身分,并优先介绍证实具有心血管获益的GLP-1RA如利拉鲁肽用于ASCVD患者[14,15]。此外,近期最新的心血管范畴指导性文件ACC专家共识也介绍利拉鲁肽用于ASCVD患者[16]。加倍鼓舞人心的是,2019ACC/AHA指南还介绍GLP-1RA用于2型糖尿病患者CVD的一级预防[17]。这无疑为该类药物的成长应用铺就了更广宽的道路,将使更多患者从中受益。


结 语

糖尿病的治理不光要打赢降低血糖的战争,更要打赢改善代谢、预防慢性并发症的历久战争。幻想的糖尿病治理应知足有效降糖、改善心血管终局、削减体重、削减低血糖风险及拥有其他降糖外获益等特点。从相关临床研究证据来看,GLP-1RA利拉鲁肽可实现强效持久控糖、不增加低血糖风险、具有明确的心血管获益、可显著降低肾脏事件风险、还具有减重/降压/调脂等多重获益,是幻想的糖尿病治理药物。最新指南强调“以患者为中心,强调兼顾心血管终局“将是往后糖尿病治疗的焦点策略,GLP-1RA利拉鲁肽将络续助力这个糖尿病治理计谋方针实现。





参考文献

1. 中国2型糖尿病指南(2010版)。
2. Kahn et al. (ADOPT). N Engl J Med 2006;355:2427–43.
3. Eur Heart J. 2013 Oct;34(40)3137-44.
4. Liu M, et al. Diabetes Metab. 2018 Sep 6. pii: S1262-3636(18)30166-6.
5. Nauck M,et al. Diabetes Obesab. 2013 Mar;15(3):204-12.
6. 纪立农等,中国糖尿病杂志 2018. 26(5):353-361
7. Mann JFE, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 31;377(9):839-848.
8. Control Group, et al. Diabetologia. 2009 Nov;52(11):2288-98.     
9. Gæde P,  et al.  New England Journal of Medicine, 2008, 358(6): 580-591.
10. 中华医学会糖尿病学分会,中华糖尿病杂志, 2018. 10(1): p. 4-67.
11. Bragg F, et al. JAMA. 2017 Jan 17;317(3):280-289.
12. Marso SP et al., N Engl J Med. 2016 Jul 28;375(4):311-22.
13. ADA, Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement 1): S73-S85.
14. Davies MJ et al., Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-2701.
15. ADA, Diabetes Care 2019;42(Supplement 1):S90–S102.
16. Das SR et al., J Am Coll Cardiol. 2018 Nov 26.
17. Arnett DK,  et al. Circulation. 2019 Mar 17.


(起原:《国际糖尿病》编纂部)





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