【病例咨询精选】3次“四联疗法”14天根除幽门螺杆菌失败,怎么办?

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作者:王伯军   宁波大学医学院从属病院消化内科主任医师


病 例

患者男51岁,胃早癌术后(胃大部切除术)1年,今朝食欲正常,饭后有嗳气,复查血肿瘤标记物、胸腹CT正常。


如今的问题是术后肃除幽门螺杆菌治疗3次,三次治疗方案都是:泮托拉唑40mg/天、果胶铋4个/天、阿莫西林克拉维酸钾8个/天、呋喃唑酮3个/天、双歧杆菌片8个/天,服药两周。每次停药一个月后复查呼气试验都是阳性,并且一次比一次高,比来一次杀菌到如今有2个多月。


比来一次胃镜活检病理示慢性运动性胃炎。


回 复

已具体阅读了你发来的病史资料,你首要问题是幽门螺杆菌多次肃除失败。


首先,你是早期胃癌术后,幽门螺杆菌阳性,这是肃除幽门螺杆菌的绝对指征,必需肃除!如许能够降低你异时性胃癌和残胃胃癌的发病率!


胃癌今后再发生胃癌,医学上叫“异时性胃癌”,就是距第一个胃癌发病时间跨越6个月的,发生在胃此外一个部位的第二个原发胃癌。


多次杀幽门螺杆菌失败,首先考虑是细菌耐药的关系。


幽门螺杆菌匹敌生素耐药是幽门螺杆菌肃除失败的首要原因之一。当然患者未按医嘱划定服药、漏服、未完成疗程也是主要原因。


今朝指南介绍肃除幽门螺杆菌方案是四联疗法:质子泵按捺剂+ 铋剂 +两个抗生素,疗程14天。


今朝指南介绍的抗生素:阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、替哨唑、呋喃唑酮、四环素。但因为抗生素的普遍使用,今朝幽门螺杆菌匹敌生素的耐药率很高。


甲硝唑、替硝唑好多区域耐药率高达80%以上,甚至达到90%多,已不克常规使用。


左氧氟沙星、克拉霉素两药在大多数区域耐药率也高达35%摆布,也不宜常规使用了。


呋喃唑酮在大多数区域耐药率较低,指南认为可用以肃除治疗失败的复治病人。但据研究在个体区域,耐药率也较高,甚至高达40%以上,尤其水产、畜牧养殖业蓬勃区域,会普遍应用呋喃唑酮,导致该区域耐药率显着增高。


阿莫西林耐药率今朝较低,在6%摆布,能够频频使用。但若是患者曩昔经常因咳嗽、伤风等服用阿莫西林的话,就轻易发生耐药了。


四环素耐药率较低,但四环素副感化偏大,又临床缺贷,依我们的研究多西环素耐药率对照低,只6%摆布,含多西环素的方案,幽门螺杆菌根率较高,副感化不大,可取代四环素。


你三次肃除幽门螺杆菌用的方案,都是四联疗法,疗程14天,潘托拉唑(这是质子泵按捺剂)、果胶铋、阿莫西林克拉维酸钾、呋喃唑酮。


阿莫西林克拉维酸钾,是阿莫西林加了一个酶按捺剂,这不是指南介绍的常用抗生素,但据研究其肃除幽门螺杆菌的疗效要比阿莫西林高。剂量1.0克每日2次,阿莫西林克拉维酸钾的规格较多,你天天8片,是否达到了剂量,若剂量不足,杀菌结果就会显着减弱。


呋喃唑酮,常规剂量是1粒(每粒0.1)每日两次,加大剂量可提高幽门螺杆菌肃除率,你的用量已达天天3粒,剂量已经加大了。


是以,这些药物是对的,但你三次肃除失败,很或者对阿莫西林克拉维酸钾或/和呋喃唑酮耐药!四联疗法有二个抗生素,个中一个耐药,幽门螺杆菌肃除率就会大幅降低。这就是患者多次幽门螺杆菌肃除失败的首要原因,是以抗生素选择很有讲究!你对两个耐药率对照低的抗生素发生了耐药,是否对其他抗生素也耐药,这就很难说了。


是以,最好做幽门螺杆菌培育和药敏搜检(这需要经由胃镜搜检取胃粘膜组织才能进行培育),然后凭据药敏试验究竟选择抗生素能显着提高幽门螺杆菌的肃除率。


其次,影响幽门螺杆菌肃除率的主要原因是质子泵按捺剂。


质子泵按捺剂的代谢首要经由肝内CYP2C19途径,凭据其代谢的强弱,分为:强代谢型、弱代谢型。


质子泵按捺剂如奥美拉唑、潘托拉唑、兰索拉唑,更依靠CYP2C19代谢途径,强代谢型者使用这些质子泵按捺剂结果就对照差。雷贝拉唑、埃索美拉唑较少依靠CYP2C19代谢途径,对强代谢型者、弱代谢者的疗效不同不大。


对幽门螺杆菌初治失败者,宜选择雷贝拉唑、埃索美拉唑以提高疗效。


常规使用双倍剂量的质子泵按捺剂,初治失败者,可增加质子泵按捺剂的剂量,可增强抑酸结果,以提高幽门螺杆菌肃除率。因为好多抗生素,如阿莫西林的杀菌结果与胃酸相关,只有低胃酸情形下才能充裕施展感化。


你三次都是使用潘托拉唑,剂量是常规剂量的二倍,但你治疗失败,有或者你是质子泵按捺剂强代谢型者,下次治疗要选择雷贝拉唑或埃索美拉唑,并加大剂量,以提高肃除率。


第三、你治疗中果胶铋剂量欠大。

铋剂可吸附、按捺、杀灭幽门螺杆菌,是四联疗法中主要一员,常规介绍枸橼酸铋220mg每日2次,但对果胶铋的剂量没有统一,一样要达到3~4粒(每粒含铋剂100mg)每日2次,剂量不足影响疗效。


第四,结合使用益生菌能够削减使用四联法时的胃肠道副感化,据部门研究还能提高幽门螺杆菌的肃除率。选用多种益生菌的结合制剂,在四联疗法前或后服用2周;也有研究多次肃除治疗失败者,在肃除治疗前服用1~2个月,可提高疗效。


你合用的双歧杆菌是益生菌,但使用方式纰谬,与抗生素同时使用是不起感化的。


第五,口腔牙龈斑也有幽门螺杆菌,而牙龈斑中的幽门螺杆菌常规四联疗法难以肃除,但能够随唾液咽下在胃粘膜定植从新滋生,这也是幽门螺杆菌多次肃除失败的原因,必需同时洗牙去除口腔牙龈斑中的幽门螺杆菌。


第六,幽门螺杆菌经口传染,家庭成员往往会集体传染,若只有你肃除幽门螺杆菌,其他人员仍阳性,他们仍然会传染给你,你又会阳性的,是以必需一路吃饭的家庭人员都查幽门螺杆菌,阳性者都要肃除,以防互相传染。


第七,幽门螺杆菌是杆形的,若是肃除治疗失败,幽门螺杆菌杆形或者酿成球形,使其匹敌生素不敏感,再次治疗失败率就会增高,一样需要距离3个月后,让它从新酿成杆形再进行下次治疗。是以,大多数专家认为:幽门螺杆菌肃除治疗失败后,只少需距离3个月以上可再次肃除治疗,你三次治疗失败,建议你距离半年后再次治疗。


建 议

1. 距前次幽门螺杆菌治疗半年后再进行下次肃除治疗。


2. 做幽门螺杆菌的培育和药敏,凭据药敏究竟选择抗生素。(这需要经胃镜搜检取胃粘膜培育)


3. 下次治疗时质子泵按捺剂改用雷贝拉唑或埃索美拉唑,必需原研药物,并加大剂量。


4. 治疗前先洗牙。


5. 肃除幽门螺杆菌治疗前,先服贝飞达胶囊3粒每日3次只少1个月,以调节肠道菌群,可提高幽门螺杆菌肃除率,并降低后背肃除治疗的副感化。


6. 一路吃饭的家庭成员都查幽门螺杆菌,阳性者都予以肃除。



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