最新肺结核基层诊疗指南(2018年)发布│指南共识

2019-09-14 04:09:13

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医脉通导读

结核病(tuberculosis)是由结核菌传染引起的一种慢性传染性疾病，是影响风险人类生命健康的首要疾病。结核病的传染源首要是结核病患者，尤其是痰菌阳性者，首要经由把含有结核菌的微粒排到空气中进行飞沫流传。我国是结核病高肩负国度之一，肺结核染病人数多。

概述

1.界说

肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和肋膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性肋膜炎，占各器官结核病总数的80％-90％。

2.分类

（1）原发性肺结核

指首次传染即发病的肺结核，包罗原发综合征及胸内淋趋承结核。多见于儿童，胸部影像学首要示意为肺内原发病灶及胸内淋趋承肿大，或纯真胸内淋趋承肿大。

（2）血行播散性肺结核

包罗急性、亚急性及慢性血行播散性肺结核。急性血行播散性肺结核示意为两肺平均分布巨细、密度一致的粟粒样结节；亚急性或慢性血行播散性肺结核的漫溢结节，多分布于两肺上中部，巨细纷歧、密度不等，可有融合。儿童急性血行播散性肺结核有时仅示意为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶四周渗出显着，边缘恍惚，易于融合。

（3）继发性肺结核

是成人肺结核的最常见类型，胸部影像示意多样。轻者首要示意为斑片、结节及条索影，或示意为结核瘤或孤立朴陋；重者可示意为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发朴陋形成和支气管播散等；频频迁延进展者可显现肺毁损，毁损肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁朴陋、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，临近肺门和纵隔构造牵拉移位，胸廓塌陷，肋膜增厚粘连，其他肺组织显现代偿性肺气肿和新旧纷歧的支气管播散病灶等。

（4）气管支气管结核

指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜基层、腻滑肌、软骨及外膜的结核病，是肺结核的特别临床类型。首要示意为气管或支气管壁不划定增厚、管腔狭小

或壅塞，狭小支气管远端肺组织可显现肺不张或肺实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。

（5）结核性肋膜炎

分为干性肋膜炎和渗出性肋膜炎。干性肋膜炎是结核性肋膜炎的早期炎性回响，平日无显着非常影像示意；渗出性肋膜炎首要示意为胸腔积液，胸腔积液可为少量或中-大量的游离积液，也能够是胸腔任何部位的局限积液，接收迟缓者常归并肋膜增厚粘连，也可演变为肋膜结核瘤及脓胸等。

诊断

1.诊断步伐

（1）具有结核中毒症状（低热、乏力、冷汗、食欲减退、体重减轻等）

（2）伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血、痰中带血）

（3）经由健康体检发现的肺部暗影疑似肺结核者

以上三种情形应考虑为肺结核可疑者，需进一步明确搜检。

2.诊断依据与方式

（1）危险身分

有痰涂片阳性肺结核患者亲切接触史，存在生活贫困、栖身拥挤、营养不良等社会身分，属于婴幼儿、老年人、HIV传染者、糖皮质激素或免疫按捺剂使用者，或慢性根蒂疾病如糖尿病和尘肺等。

（2）临床症状

具有结核中毒症状，育龄期女性可有月经不调。咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血是肺结核的常见可疑症状。结核累及肋膜时可示意随呼吸活动和咳嗽加重的胸痛。呼吸难题多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液和严重气管支气管结核患者。

（3）体征：体征多寡纷歧，取决于病变性质及局限。

➢病变局限较小时，可无任何体征。

➢渗出性病变局限较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征

➢当存在较大的朴陋性病变时，可闻及支气管呼吸音。

➢当存在较大局限纤维条索时，可显现气管向患侧移位、患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音削弱、闻及哕音。

➢结核性肋膜炎多数有胸腔积液体征，气管支气管结核可有局限性干哕音，气管狭小严重者可显现三凹征。

3．辅助搜检：

①X线胸片搜检：是诊断肺结核的常规首选方式。病变多位于上叶尖后段、下叶背段和后基底段，呈多态性。，即有渗出的片状或斑片状浸润影、有增殖的结节影、条索影和钙化影，密度不平均，边缘较清楚，病灶转变慢，易形成朴陋和播散灶。

②直接涂片抗酸杆菌镜检：是简洁、快速、易行和较靠得住的方式，但欠敏感，平日菌量≥10⁴条/mL方能检测阳性。痰涂片阳性仅解说痰中存在抗酸杆菌，我国非结核分枝杆菌传染并不多见，故痰中检出抗酸杆菌对诊断肺结核有深重要的意义。一样至少检测2次。

③结核菌素皮肤试验（TST）：是判断是否存在结核菌传染的首要检测方式。皮内打针5 IU结核菌纯卵白衍生物，48～72h后视察皮肤硬结直径巨细，一样以≥5mm作为阳性判断尺度，≥15mm或局部水泡为强阳性。

④病原学搜检：直接涂片抗酸杆菌镜检是简洁、快速和较靠得住的方式，但欠敏感，至少检测两次。没有病原学搜检前提的下层病院，或抗酸染色阴性仍猜忌肺结核者建议转至上级病院或结核病定点病院。

⑤胸水搜检：存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸水进行胸水常规、生化、结核菌等相关搜检。结核性肋膜炎的胸水为渗出液，单核细胞为主，胸水腺苷脱氨酶(ADA)常显着升高，平日≥40U/L。

4.分辨诊断

①肺炎：首要与继发性肺结核分辨。肺炎大多数起病急，伴发烧、咳嗽、咳痰。X线胸片示意为密度较淡且较平均的片状或斑片状暗影，抗菌治疗后体温敏捷下降，1～2周摆布暗影有显着接收。

②慢性壅塞性肺疾病：多示意为慢性咳嗽、咳痰，少有咯血，冬季多发，急性加重期能够有发烧。肺功能搜检为壅塞性通气功能障碍，胸部影像学搜检有助于分辨诊断。

③支气管扩张：慢性频频咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常频频咯血。轻者X线胸片无非常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变，高差别率CT提醒支气管囊性或柱状扩张。

④肺癌：多有历久抽烟史，示意为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和瘦削等症状。X线胸片示意为病灶常呈分叶状，有毛刺、切迹。当癌组织坏死液化后，能够形成偏幸厚壁朴陋。多次痰标本查倒退细胞和结核菌搜检以及病灶活体组织搜检是分辨的主要方式。

⑤肺脓肿：多有高热、咳大量脓臭痰，X线胸片示意为带有液平面的朴陋伴四周浓密的炎性暗影。血白细胞和中性粒细胞增高。

⑥纵隔和肺门疾病：原发型肺结核应与纵隔和肺门疾病相分辨。赤子胸腺在婴幼儿时期多见，胸内甲状腺多发生于右上纵隔，淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，多见于青年人，症状多，结核菌素试验可呈阴性或弱阳性。皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清楚的囊状暗影，多发生于前纵隔。

⑦其他发烧性疾病：肺结核常有分歧类型的发烧，需与伤寒、败血症、白血病等发烧性疾病分辨。

转诊

在下层医疗卫生机构中初步诊断或猜忌肺结核的患者以及抗结核治疗过程中显现以下情形，需转诊至结核病定点病院或有收治结核病能力的综合病院：

1.紧要转诊建议：

（1）存在较严重的归并症或并发症：大气道狭小有梗塞风险者；短时间内显现呼吸、轮回系统衰竭症状及体征者；发生大咯血、生命体征不不乱者。

（2）治疗中显现严重不良回响和脏器功能衰竭：急性肝衰竭、急性肾衰竭、严重皮肤过敏回响、严重骨髓按捺或显着出血倾向等。

2.通俗转诊建议：

（1）临床疑似肺结核者。

（2）直接涂片抗酸杆菌镜检阳性者。

（3）肺结核治疗过程中显现显着不良回响者。

（4）抗肺结核治疗结果欠安者。

3.转诊流程与要求：

（1）门诊大夫对具有咳嗽、咳痰2周（或2周以上）及咯血等症状的疑似肺结核病例应在门诊日志标注，按乙类流行症疫谍报告的要求进行收集直报，完整具体地填写《肺结核病例挂号申报卡》。同时填写《肺结核患者转诊单》，一式三联，患者一联，其余两联交防疫站进行挂号申报，实时将患者转诊至县级以上结核病防治所或有前提诊治结核病的综合病院进行确诊。

（2）遇有严重归并症或急重症肺结核患者，应转到县级以上病院的传染科或结核病科积极急救，待病情不乱出院后再将患者实时转诊到县结核病防治所或结核病定点病院持续治疗治理。

（3）各医疗机构应每日对本单元单子的肺结核的挂号、申报、转诊工作进行查对，认识转诊到位情形，全力包管结核病的申报率达100％、转诊率达100％，转诊追踪总体到位率达85％以上。

（4）在非结核病定点医疗机构确诊的肺结核患者，该当转诊到本地结核病定点医疗机构进行门诊或住院治疗。在定点医疗机构确诊的肺结核患者，可在确诊机构治疗，或将患者转诊到其栖身地定点医疗机构持续治疗。不具备诊断前提的医疗机构或诊断不明确时，应实时将肺结核可疑者转诊至本地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构进行诊断。

治疗

肺结核的治疗包罗化学治疗、对症治疗以及手术治疗等，个中化学治疗是焦点。

1.治疗原则

结核病化学治疗的根基原则是早期、纪律、全程、适量、结合。整个治疗方案分强化期和巩固期两个阶段。

2.肺结核的化学治疗

（1）常用抗结核病药物：

①异烟肼(isoniazid，INH，H)异烟肼是一线抗结核药物中单一杀菌力最强的药物，稀奇是早期杀菌力。成人剂量为每日300mg，顿服；儿童5~10mg/kg，最大剂量每日不跨越300mg。偶发生药物性肝炎、四周神经炎等不良回响。

②利福平(rifampicin，RFP，R)：成人剂量为每8~10mg/kg，体重在50kg及以下者为450mg，50kg以上者为600mg，顿服。儿童剂量为每日10~20 mg/kg。首要不良回响为肝损害和过敏回响。

③吡嗪酰胺(pyrazinamide，PZA，Z)：具有奇特的杀菌感化。成人每日用药为20~30 mg/kg，儿童每日30~40 mg/kg。常见不良回响为高尿酸血症、肝损害、皮疹、食欲不振、关节痛、恶心。

④乙胺丁醇(ethambutol，EMB，E)：成生齿服剂量为0.75g/d。不良回响为球后视神经炎，用于儿童时需亲切视察视野视力转变。

⑤链霉素(streptomycin，SM，S)：肌肉打针，打针前需进行皮试，阴性者方可使用，每日量为0.75~1.00g。不良回响首要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性。

（2）尺度化学治疗方案：

①初治运动性肺结核（含痰涂片阳性和阴性）：平日选用2HRZE/4HR方案，即强化期使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，1次/d，共2个月；巩固期使用异烟肼、利福平1次/d，共4个月。若强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可耽误1个月，总疗程6个月不变。对粟粒型肺结核或结核性肋膜炎上述疗程可适当耽误，强化期为3个月，巩固期6～9个月，总疗程9～12个月。在异烟肼高耐药区域，可选择2HRZE/4HRE方案。

②复治运动性肺结核（含痰涂片阳性和阴性）：常用方案为2HRZSE／6HRE，3HRZE/6HR，2HRZSE／1HRZE／5HRE。复治结核应进行药敏试验，对上述方案治疗无效的复治肺结核应参考耐多药结核或者，需按耐药或耐多药结核治疗。

③耐药结核和耐多药结核：对至少包罗异烟肼和利福平在内的2种以上药物发生耐药的结核为耐多药结核(MDR-TB)。WHO凭据药物的有效性和平安性将治疗耐药结核的药物分为A、B、C、D4组，个中A、B、C组为焦点二线药物，D组为非焦点的附加药物。

A组：氟喹诺酮类，包罗高剂量左氧氟沙星(≥750mg/d)、莫西沙星及加替沙星。

B组：二线打针类药物，包罗阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素、链霉素。

C组：其他二线焦点药物，包罗乙硫异烟胺（或丙硫异烟胺）、环丝氨酸（或挺拔齐酮）、利奈唑胺和氯法齐明。

D组：能够添加的药物，但不克作为MDR-TB治疗的焦点药物，分为3个亚类，D1组包罗吡嗪酰胺、乙胺丁醇和高剂量异烟肼；D2组包罗贝达喹啉和德拉马尼；D3组包罗对氨基水杨酸、亚胺培南西司他丁、美罗培南、阿莫西林克拉维酸、氨硫脲。

耐药结核治疗的强化期应包含至少5种有效抗结核药物，包罗吡嗪酰胺及4个焦点二线抗结核药物：A组1个，B组1个，C组2个。若是以上的选择仍不克构成有效方案，能够到场1种D2组药物，再从D3组选择其他有效药物，从而构成含5种有效抗结核药物的方案。

（3）手术治疗

对于药物治疗失败或威胁生命的单侧肺结核稀奇是局限性病变，外科治疗是可选用的主要治疗方式。

（4）症状治疗

①发烧：有效抗结核治疗后肺结核所致的发烧大多在1周内消退，少数发烧不退者可应用小剂量非类固醇类退热剂，如布洛芬。急性血行播散性肺结核或伴有高热等严重毒性症状或高热持续不退者，可在抗结核药物治疗根蒂上使用类固醇糖皮质激素，一样每日20~30mg泼尼松。糖皮质激素或者有助于改善症状，但必需在充裕有效抗结核药物的前提下使用。

②咯血：少量咯血时多以抚慰和消弭重要情绪、卧床歇息为主，可用氨基己酸、凝血酶、卡洛磺等药物止血。大咯血可危及生命，应稀奇小心和尽早发现梗塞前兆现象。敏捷通顺气道是急救大咯血梗塞的首要办法，包罗体位引流、负压吸引、气管插管。大咯血者可使用垂体后叶素8~10U缓脉静脉推注，血压正常者可使用酚妥拉明10～20mg到场生理盐水250mL中迟缓静脉滴注。对于药物难以掌握的大咯血，在包管气道通行的情形下应紧要转诊至有前提的专科或综合病院进行手术治疗或支气管动脉栓塞术。

③气管支气管结核所致气道狭小：气管支气管结核导致叶及叶以上支气管显着狭小时常影响患者呼吸功能，严重者有呼吸衰竭，需在全身抗结核化学治疗根蒂上，同时赐与冷冻、球囊扩张等气道介入治疗。

肺结核的治理与预防

1.下层医疗机构在结核病治理中的职责

（1）协助结核病定点医疗机构或结核病防治所对治疗结果进行判断。疗效判断尺度如下：

①治愈：痰涂片阳性肺结核患者完陋习定疗程，一连2次痰涂片究竟阴性，个中1次是治疗末。

②完成疗程：痰涂片阴性肺结核患者完陋习定的6个月尺度疗程，疗程末痰涂片搜检究竟阴性或未痰检者；痰涂片阳性肺结核患者完陋习定的6~12个月疗程，比来一次痰检究竟阴性，完成疗程时无痰检究竟。

③结核灭亡：运动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺芥蒂、全身衰竭或肺外结核等原因灭亡。

④非结核灭亡：结核病患者因结核病以外的原因灭亡。

⑤失败：痰涂片阳性肺结核患者治疗至第6个月末或疗程竣事时痰涂片搜检仍阳性。

⑥丢失：肺结核患者在治疗过程中休止治疗跨越2个月，或由结核病防治机构转出后，虽经大夫起劲追访，2个月内仍无信息或已在其他区域从新挂号。

（2）宣传、教育与随访

对辖区内的居民进行结核病相关常识的宣传，包罗讲座、发放宣传资料等。同时对结核病患者及眷属的治疗、预防进行指导、监测与随访，指导患者纪律用药，随访患者有无显现药品不良回响，并赐与准确措置，若是显现严重并发症或不良回响(见转诊部门)，应将患者转诊至有前提的上级病院。

（3）疫谍报告

凭据《..流行症法》划定，凡在各级各类医疗机构诊断的肺结核（包罗确诊病例、临床诊断病例）和疑似肺结核患者均为病例申报对象，应于24h内进行收集申报；未实行收集直报的责任申报单元单子，应于24h内向所属地疾病预防掌握机构寄送“流行症申报卡”。

2.结核病高危人群筛查

结核病筛核对象首要是痰涂片阳性肺结核患者的亲切接触者，包罗患者的家庭成员、同事和同窗等。下层医疗机构的大夫要按照肺结核可疑者的诊断法式督促有症状者的亲切接触者到病院或结防机构进一步搜检。

3.分级预防

（1）一级预防：新生儿接种卡介苗是预防结核的首要办法。新生儿进行卡介苗接种后，仍需注重与肺结核患者隔离。

（2）二级预防：预防性化学治疗首要应用于受结核菌传染易发病的高危人群。包罗：HIV传染者、痰涂片阳性肺结核的亲切接触者、肺部硬结纤维病灶(无运动性)、矽肺、糖尿病、历久使用糖皮质激素或免疫按捺剂者、吸毒者、营养不良者、35岁以下结核菌素试验硬结直径达≥15 mm者等。常用异烟肼300 mg/d，顿服6-8个月，儿童每日4-8mg/kg；或利福平宁异烟肼联用3个月，每日顿服或每周3次。

（3）三级预防：全程督导化疗能够提高治疗依从性，包管纪律用药，显著提高治愈率，降低复发率和病死率，同时降低结核病的染病率和耐药发生率。

起原：

[1]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会, 等.肺结核下层诊疗指南(2018年)[J].中华全科医师杂志,2019,18(8):709-717.

[2]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会, 等.肺结核下层诊疗指南(实践版·2018)[J].中华全科医师杂志,2019,18(8):718-722.

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