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近 20 年来,新的病原学诊断方式及真菌治疗药物络续显现,但侵袭性真菌病灭亡率仍然较高。对此,我们究竟应该若何准确把握抗真菌药物呢? [好文分享:www.ii77.com]
..东部战区总病院施毅传授,在 9 月 7 日中华医学会呼吸病学年会上为我们讲解「抗真菌药物治疗中的误区与对策」。
经验性治疗应基于疾病进展速度和预期灭亡率的评估,而非升阶梯治疗(所谓升阶梯治疗,就是当疗效欠安时才使用抗菌谱更广的抗生素)。
对于疑似真菌传染患者/高危宿主初始治疗,施毅传授介绍的用药有:
(1)酵母菌低危/预防性治疗——氟康唑口服;
(2)丝状真菌低危+病情可控——氟康唑静脉/口服;
(3)丝状真菌低危+危重症/血举止力学不不乱——棘白菌素;
(4)丝状真菌高危+病情可控——伏立康唑/艾莎康唑;
(5)丝状真菌高危+预期快速进展/危重症——伏立康唑+棘白菌素。
分歧类型的患者,抗菌药物的剂量选择必然有所差别。组织浓度、药物活性、局部菌量对于抗菌药物治疗的意义有:
1. 治疗剂量不足可导致治疗失败或增加耐药风险。
例如 IDSA 念珠菌指南已经由 2000 年介绍氟康唑 200 mg-400 mg/d 提高至 2009 年介绍的 400-800 mg/d。
但我国大陆区域因为受到解说书的影响,使用剂量一向不相符指南的要求,而氟康唑初始剂量的不足将增加耐药菌株的星散率。
2. 药物组织分布
肺部的药物浓度决意了唑类药物在治疗与预防中的应用地位
(1)伏立康唑 小分子亲脂,在肺和中枢神经系统分布幻想;(肺和中枢曲霉传染首选)
(2)氟康唑 小分子亲水,尿路、肝脏、肾脏、脾脏具有幻想的药物浓度;(尿路、腹腔念珠菌传染首选)
(3)棘白菌素和两性霉素 B 大分子亲脂,轮回系统中具有幻想的血药浓度(念珠菌血症一线)
(4)泊沙康唑,肺泡分布为主,初期真菌孢子未发生侵袭时首要集中在肺泡,也是以更多用于肺部传染的预防;伏立康唑,肺泡和上皮衬液中普遍分布,尤其是上皮衬液,也是以侵袭性肺真菌病是首选。
3. 重症患者中抗真菌药物代谢差别
肝肾功不全、低卵白血症、脓毒血症等都邑影响到药物的正常代谢。
4. 透析治疗导致水溶性药物(氟康唑)析出。
5. ECMO 对药物吸附感化也会导致剂量调整难题。
最后,施毅传授指出:对于接管生命支撑治疗患者 PK/PD 改变的疑问将跟着治疗手艺的进展持续下去。
1. 抗真菌药物治疗后 3-5 天不是评价临床疗效的时间,而是评估血药浓度的时间。
2. 相对于抗细菌药物,抗真菌药物降低真菌负荷需要更长的时间。
3. 肺曲霉病影像学改变或者滞后于临床改善(用药后短期影像或者加重);一样建议最短治疗 2 周后复查胸部 CT。但若是临床恶化,需要更早的影像评估。
4. 抗曲霉治疗一周后患者血清 GM 转变趋势可以作为展望治疗终局的影响因子,但难以量化。
5. 临床进一步恶化或显现有侵袭性真菌传染导致的新症状/示意或影像学特征,需清扫免疫重建综合征。
1. 人种与不良回响的关系:
亚洲人群中存在对伏立康唑分歧代谢的患者,中国人群中弱代谢人群比率高于亚洲其他人群,即意味着中国人群较高代谢人群具有更低的伏立康唑消灭率和更高的谷浓度。
2. 伏立康唑治疗窗:
均衡有效浓度和不良回响浓度,浓渡过低治疗结果欠安,过高则轻易显现肝伤害、神经系统毒性等不良回响。白人中有相关研究提醒治疗窗在 1 mg/L-5.5 mg/L。
3. 应用伏立康唑过程中显现视觉不良回响需要立刻停药吗?
多数患者的视觉非常(视觉亮度改变、视力恍惚和黄视等)显现在赐与负荷剂量的时候(400 mg Bid), 且在未接管相关干涉的情形下患者的视觉非常将在治疗后 3 天内消散,浓度并非决意性身分,无需因视觉非常进行剂量调整和持续浓度监测。
4. 显现精神不良回响(幻视、幻听、谵妄、记忆力不集中、失眠等)需要停药或调整剂量吗?
多数研究认为显现精神症状不良回响于患者血药浓度相关,是以需要监测血药浓度,避免过高的血药浓度。
毛霉传染的治疗选择
伏立康唑对接合菌属——毛霉、根霉自然耐药,是以毛霉传染应选用脂质体两性霉素 B 治疗。
艾莎康唑是今朝独一全球局限内完成与两性霉素 B 大型对照研究的三唑类药物,两者治疗结果无统计学差别,且艾莎康唑具有更好的耐受性。但艾莎康唑今朝在中国还没有上市,是以我国的大夫和患者尚需守候。
小结
1. 跟着治疗药物和诊断的进展,真菌疾病的诊治有所进展,但一些实践中的误区或者带来不良的临床预后。
2. 经验性的升阶梯治疗将会延迟曲霉病等高灭亡率传染患者的病原菌笼盖,需要充裕评估患者的根蒂情形、宿主身分。
3. 抗真菌治疗需要对药物分布,治疗剂量,以及患者药代动力学改变 (ICU) 进行细心评估,避免因为剂量不足导致临床治疗回响欠安。
4. 抗真菌治疗的临床评估时间较细菌更长,避免因为免疫重建等身分导致错判和过早的临床换药。在治疗初期需要存眷患者的血药浓度。
5. 得当评估唑类药物治疗过程中的不良回响,并经由药物浓度监测进行响应的临床治理。
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