反思:「难治性精神障碍」究竟是什么?| 专家视角

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作者:Koen Demyttenaere(比利时鲁汶大学




自2000年以来,商量「难治性」(treatment resistant)精神障碍的文献呈指数级增加。临床需求未知足,监管部门进展寻找同质性更高的患者群体,医疗支出方预算有限,这些实际身分在多大水平上导致了此类文献的增加,我们并不清楚。


然而,一个更根基的问题是,将精神障碍区分为「难治性」及「谴责治性」事实有没有意义:我们是否有证据证实,难治性是客观存在的?若是这些证据真的存在,加以区分对临床又有什么潜在优点?有了难治性的概念,就相当于在更有效的治疗手段(如氯氮平及电休克)进场之前多设置了一个门槛,那么我们为什么不克提前使用这些治疗呢?无论若何,能有难治性这个概念,就解说我们如今的治疗手段还不敷超卓。



各种疑问


事实上,难治性精神障碍是否拥有切实的神经病理学或神经生物学特点,以至于能给出一个用于分类的界说,现有证据其实很有限;而且,这一概念在临床研究之外的语境下也不太有效:


▲ 对于抑郁、焦虑障碍及精神盘据症,难治性的尺度界说为「分歧药物足量足疗程(≥6周)治疗至少两轮疗效不足」。


▲ 对于进食障碍,药物治疗并非首要的治疗选择,难治性的界说就对照粗拙,首要取决于相关神经病理学特征的严重度。


▲ 对于人格障碍,难治性的说法也经常说起,但往往指患者不肯进入或跟随心理治疗。


分歧精神障碍之间,「治疗有效」的概念存在差别;尽量是统一种精神障碍,首次治疗的患者与难治性患者的评分尺度也或者纷歧样。对于抑郁症及普遍性焦虑障碍,「治疗有效」常界说为症状较基线减轻50%;然而对于难治性抑郁,减轻25%已经可视为有效;对于强逼症,「治疗有效」常界说为症状较基线减轻35%;对于精神盘据症,「治疗有效」常界说为症状较基线减轻30%,而难治性患者达到20%即可。


而且,基于症状改善百分比的治疗有效并纷歧定能代表临床实际情形例如,抑郁患者较量分数时或者已经「有效」了,但却残留了严重的认知症状或快感缺乏;焦虑患者较量分数时或者已经「有效」了,但回避行为反而较治疗前更重。界说治疗是否有效时,功能和疼痛往往未被纳入考虑;然而对于一些精神盘据症患者而言,尽量持续存在难治性的幻听,若是能学会若何与之和平共处,疼痛水平则会大大减轻,生活质量也随之改善,这种状况很难简洁地用有效或无效去权衡。


为什么大部门精神障碍的难治性界说要求有过两轮治疗,细想也令人不解。有名的STAR*D研究共分为四步,每增加一步,有效率毕竟在提高,不外倒退率也呈现升高趋势,患者复发的风险及速度也更不乐观。


难治性精神盘据症的界说只考虑了药物治疗,而界说难治性焦虑障碍时,药物及心理治疗都被考虑在内。对于难治性抑郁,心理治疗及神经调控治疗(除电休克之外)往往未被纳入考虑。


让情形更复杂的是:难治性抑郁患者的两次治疗失败都是回首性的,或许一次是回首性而另一次是前瞻性的,这一差别也会对难治性抑郁研究的究竟造成影响。是以,寻找真正具有高度同质性的难治性抑郁患者人群很有难度。


难治性界说中,「足疗程」界说为每次治疗持续至少6周,无论从研究设计照样临床角度上看都是能够懂得的:治疗6周疗效都不睬想的患者中,很少有人能在之后的治疗中逆袭。然而,该界说再次与临床实践脱节:来自医保数据库的信息提醒,患者平均在第43周后才起头第三步治疗。鉴于疾病发生时长可展望转归,一些患者或者被「拖」成难治性,这一点也应加以考虑。


不外,如今针对难治性的分类正逐渐远离简洁的二分法(「难治性」及「谴责治性」),而逐渐转向分级或「难治水平」的体式,后者首要参考既往接管过的治疗的数量(分歧治疗的权重纷歧样)、发生时长及症状严重度等。



「治疗有难度的」


还有人认为,「treatment resistance」(直译「治疗抗击」)的表述「缺乏共情」,看起来似乎是在求全疾病甚至患者。例如,一家非专业媒体的文章如许写道:一种新型抗抑郁药「可以为好多罹患顽固(stubborn)抑郁的患者带来快速的抗抑郁效应」。无论是疾病照样患者,将其与stubborn关联在一路都不当当。


最后,「难治性」的概念起原于急性疾病模型,这种模型往往将缓解或治愈作为方针,因而才会有「难治性」这么一说。然而遗憾的是,并非所有的精神障碍患者都能实现谁人「没有症状」的方针。这也是为什么使用「治疗有难度的」(difficult to treat)会好一些。


「治疗有难度的」这一表述对于复发或慢性精神障碍似乎更合适。患者尽管存在某些限制,但过上有意义的生活能够作为、也能够成为最终的治疗方针。这也与今朝的「康复」活动相呼应——将重获自我掌握、建立有小我意义的生活作为追求方针,无论是否还残留症状。



文献索引:Demyttenaere K. What is treatment resistance in psychiatry? A "difficult to treat" concept. World Psychiatry. 2019 Oct;18(3):354-355.


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