严重腹痛伴低血压,原因为何?|罕见病例

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严重腹痛伴低血压的罕有原因,等你来挑战!


病例介绍


患者,男性,78岁,有深静脉血栓和肺栓塞病史,在曩昔20年一向服用华法林。某日晚餐后发生严重腹痛,痛苦并未陪伴恶心、吐逆或便秘。


来院搜检发现,患者无发烧,心率正常,但血压显着偏低。大夫为他输注了2L的晶体液后,患者的血压恢复正常。体格搜检发现腹部柔软,呈弥散性并无反弹。同时还有一愈合精巧的阑尾切除疤痕。


血液检测显露,肌酐水平升高(1.7 mg/dL),乳酸水平升高(29.7 mg/dL),国际尺度化比值(INR)为4.6,血红卵白水平下降(10.7 g/dL),血细胞比容下降(27.2%);所有其他究竟均不显著。


考虑到患者的凝血障碍、低血细胞比容和腹痛,随后进行了较量机断层血管成像(CTA)以清扫出血(图1)。


图1 患者的CTA成像究竟

A:在没有腹部和骨盆对比的情形下,轴向断层扫描显露胆囊颈部有结石,腔内有高密度物质,腹腔内有游离液体。B:在胆囊腔内及胆囊窝四周肝脏充血时,经静脉造影剂的轴向CT具有主要意义。


你的诊断会是?


A.棘球蚴碎裂后继发过敏性休克

B.出血性结石性胆囊炎继发失血性休克

C.自发性腹腔内出血继发失血性休克

D.继发于穿孔性胆囊炎的传染性休克


诊断究竟

谜底

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B.出血性结石性胆囊炎继发失血性休克


CT显露胆囊内结石及四周充血,提醒胆囊炎。此外,扩张的胆囊有活跃的渗出物,并伴有出血性腹水。连系CT扫描究竟、患者的示意和搜检究竟,其与急性穿孔性出血性胆囊炎最为相符。


该患者立刻被送往手术室进行腹腔镜胆囊切除术;图2清楚地显露了一个有穿孔的发炎胆囊。


图2 腹腔镜胆囊切除术。肝旁胆囊壁穿孔,出血


商议


胆石症,又称胆结石,是一种非经常见的诊断,本病在成年人中的发病率为10%-15%,其临床示意取决于胆结石的部位、是否造成胆道梗阻和传染等身分。有三分之一的胆石症患者会成长成胆囊炎。


然而,出血性胆囊炎和穿孔性胆囊炎都是罕有的。由缺血和坏疽引起的胆囊穿孔在急性胆囊炎患者中仅占10%,而灭亡率高达70%。


出血性胆囊炎的病例申报平日与恶性肿瘤或出血易感性体质有关,但也或者与梗阻性胆囊炎、创伤、经皮介入治疗或寄生虫有关。


出血性胆囊炎的诊断是难题的,因为其临床示意能够是简洁的胆囊炎症状,也能够有急性腹痛。


固然据我们所知,还没有关于穿孔伴出血性胆囊炎的随机研究或病例系列揭橥,但大多数病例申报建议使用超声或CT来评估诊断。然而,需要注重的是,超声搜检很难看到穿孔。有几项研究强调了CT在急性胆囊炎并发症中的应用。CT搜检也具有几个显着的优势,包罗普遍的可用性,成像的速度,无把持员依靠性,并可增加剖解笼盖面。


大多数报道认为胆囊切除术是合适的治疗方式。


经凝血障碍改正和红细胞输血后,患者被送往手术室进行腹腔镜胆囊切除术。术中可见胆囊穿孔伴有出血,腹腔内血凝块大于1 L。病理显露慢加急性胆囊炎归并胆石症及全层胆囊穿孔。患者术后恢复精巧,于术后第3天出院。


参考文献:

[1] Rosenbluth AL, Harrington A, Harvey EJ. Severe Abdominal Pain With Hypotension. JAMA Surg. 2018;153(4):378–379. 

doi:10.1001/jamasurg.2017.6087

[2] Stinton LM, Shaffer EA. Epidemiology of gallbladder disease: cholelithiasis and cancer.  Gut Liver. 2012;6(2):172-187.

[3] Stefanidis D, Sirinek KR, Bingener J. Gallbladder perforation: risk factors and outcome. J Surg Res. 2006;131(2):204-208.


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