HCV感染致冷球蛋白血症1例|病例分享

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1. 症状及病史


患者,58岁,有高血压病史,慢性丙肝病毒(HCV)传染未经治疗,高血压继发终末期肾病,血液透析3年。后接管了肾脏移植,供体来自HCV阳性救助者。手术自己并不复杂,患者移植后也不需要透析。


但肾移植后约3个月,患者的肌酐水平上升到了新的高度。患者自述在曩昔一个月里亏弱无力、双膝稍微痛苦,并显现皮疹(图1)。


 图1 患者在肾移植后显现皮疹(起原:Medscape)


患者否认有呼吸短促、胸痛、排尿难题、尿频、尿痛、血尿、腰背部痛苦、下肢肿胀或神志不清,并自述有对峙服药,服用药物包罗赖诺普利、氨氯地平、氢氯噻嗪、他克莫司、泼尼松和吗替麦考酚酯。无药物过敏史。否认喝酒、抽烟或吸毒。


2. 体格搜检


经搜检,患者的生命体征在正常局限内。体格搜检显露患者腹部正常;其双膝能够自由运动,没有骨擦音或关节腔积液。下肢搜检发现双下肢散在红斑、丘疹和色素镇静。其他部位无显著非常。


3. 实验室检测


实验室搜检究竟在以下几个方面值得注重:


➤ 肌酐水平:2.1 mg/dL(移植后基线水平为1.36 mg/dL);

➤ 血清尿素氮水平:22 mg/dL(参考局限[下同]:7-20 mg/dL);

➤ 总卵白水平:7 g/dL(6-8.3 g/dL);

➤ 白卵白水平:3.2 g/dL(3.4-5 g/dL);


尿沉渣镜检显露红细胞>100/高倍视野;尿卵白 1+。


次日,患者的他克莫司谷浓度跨越有效治疗局限,为11 ng/mL(5-10 ng/mL)。后调整了他克莫司的剂量。1周后随访显露,患者的肌酐水平上升到2.8 mg/dL,他克莫司浓度为9 ng/mL。此外,患者的AST和ALT水平也有升高,离别为68 U/L和66 U/L。


1周后再次随访,发现患者的肌酐水平进一步上升至3.1 mg/dL。实验室检测究竟如下:


➤ BK病毒:阴性;

➤ 克莫司谷浓度:9 ng/mL;

➤ HCV RNA水平:35,591,559 拷贝/mL;

➤ HCV 基因型:1a;

➤ 补体C4水平:6 mg/dL(15-57 mg/dL);

➤ 补体C3水平:86 mg/dL(82-193 mg/dL);

➤ 抗核抗体(ANA):阳性;

➤ 抗dsDNA抗体:阴性;

➤ 红细胞沉降率(ESR):47 mm/h(0-30 mm/h);

➤ C-回响卵白水平:27 mg/dL(<0.5 mg/dL);

➤ 类风湿因子(RF):63 IU/mL(<14 IU/mL);

➤ 抗RNP抗体:<10 U(<10 U);

➤ 抗组卵白抗体:阴性;

➤ 抗Sm抗体:阴性;


移植肾活检究竟见图2、3。


图2 苏木精-伊红染色(起原:Medscape)


图3 电镜显露内皮下、系膜下和管腔内高密度沉积物(起原:Medscape)


最终诊断:冷球卵白血症


HCV传染的肝外示意


除了肝脏以外,HCV传染可累及多个系统的器官或组织。HCV传染的常见肝外病变示意包罗:夹杂型冷球卵白血症、干燥综合征、2型糖尿病、迟发性皮肤卟啉症、甲状腺功能减退、淋巴细胞增生性疾病和心血管疾病等。

 

慢性HCV传染在肝肾移植受者中非常遍及,因为同时发生免疫按捺,这些患者的肝外病变发生率增加。


HCV相关性冷球卵白血症


慢性丙型肝炎患者中发现的冷球卵白以Ⅱ型或Ⅲ型为主(均可称为夹杂型冷球卵白血症),这种形式的冷球卵白质的首要组分是单克隆或多克隆的IgM类风湿因子,和直接针对HCV抗原的多克隆IgG。尽管有高达50%的慢性HCV患者可检测到冷球卵白,但只有5%-10%的患者示意出与小血管或中等血管血管炎一致的临床症状。


夹杂型冷球卵白血症的典型临床特点是亏弱、关节痛和皮肤隆起性紫癜三联征,紫癜尤以下肢常见。当显现上述症状时,应进行冷沉淀比容、类风湿因子和尿液剖析。


因为免疫复合物沉积伤害肾小球,夹杂型冷球卵白血症可导致患者移植术后敏捷进展为肾衰竭。HCV传染还进一步增加了移植受者罹患糖尿病的风险,也或者导致患者肾功能不全。


典型的HCV相关冷球卵白性肾病示意为镜下血尿和轻度卵白尿,无显着肾功能障碍。大约30%的HCV相关夹杂冷球卵白血症患者显现必然水平的肾功能障碍,少部门患者显现暴发性肾功能衰竭。夹杂型冷球卵白血症归并肾功能不全患者的总体灭亡率很高。是以,早期的诊断和治疗十分主要。


冷球卵白相关性肾小球肾炎可经由肾组织活检来确诊,其病理特征可见表1。


表1 冷球卵白相关性肾小球肾炎患者的病理学特征(起原:参考文献2)

(点击图片查察大图)


该病人临床示意为亏弱、关节痛和皮疹,加上转氨酶升高和尿液剖析提醒肾炎,高度猜忌为HCV相关夹杂型冷球卵白血症。急性肾伤害的分辨诊断很普遍,但首要考虑的是移植后排斥回响、他克莫司毒性、狼疮性肾炎。


而对他克莫司适当调整剂量后,患者的肌酐水平仍持续升高。进一步的实验室查询发现补体C4水平低,类风湿因子阳性,狼疮相关抗体阴性。在患者的血清中也检测到了冷球卵白。最后经肾活检确诊。


治疗


可应用pegIFN结合力把韦林治疗慢性丙型肝炎归并轻症冷球卵白血症患者。当患者显现进展性血管炎和器官损害时,治疗重点应放在掌握血管炎上。可应用类固醇激素、血浆置换、环磷酰胺、利妥昔单抗,以按捺冷球卵白的发生。血管炎掌握不乱后可考虑再应用pegIFN结合力把韦林抗HCV。

 

参考文献:

[1] F. Gerald Wade, Elie Ghoulam, Thomas Fay, et. al. A 58-Year-Old Man With a Rash and Elevated Creatinine Levels - Medscape - Oct 02, 2019.

[2] 吕亚男, 李晓梅, 梁少姗, et al. 冷球卵白血症相关肾小球肾炎患者的临床病理特征及预后剖析[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2018, v.27;No.155(03):7-13.

[3] 王福生,等.希夫肝脏病学(第11版)[M].北京大学医学出书社.2015.


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