急性和晚期心力衰竭，如何选择正性肌力药物？｜临床“药”点

2019-11-09 03:37:30

[原文来自：www.ii77.com]

正性肌力药物、利尿剂和血管扩张剂是失代偿性心力弱竭治疗的三类主要药物。正性肌力药物能够经由增加心脏收缩力来增加心输出量，今朝应用的胃肠外正性肌力药物首要有三类：（i）β肾上腺素能受体感动剂，包罗多巴胺和多巴酚丁胺，以及儿茶酚胺类药物肾上腺素和去甲肾上腺素；（ii）磷酸二酯酶III按捺剂米力农；（iii）钙增敏剂左西孟旦。用于心力弱竭的首要有多巴胺、多巴酚丁胺、米力农和左西孟旦，首要用于心输出量降低的急性或晚期心衰患者。正性肌力药物的使用应该个别化。近日，《2019专家共识：应用正性肌力药物治疗急性和晚期心力弱竭的实用方式》发布，对分歧临床情形下若何选择合适的正性肌力药物提出了建议。

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常用正性肌力药物概述

表1 当前用于治疗心力弱竭的正性肌力药物

备注：PDE，磷酸二酯酶；D，多巴胺能受体；HD，高剂量；LD，低剂量；PVR，肺血管阻力；CS，心源性休克。

1. β肾上腺素能受体感动剂

β肾上腺素能受体感动剂在增加心肌收缩力的同时会增加心肌需氧量。分歧的β肾上腺素能受体感动剂对β1及其他受体亲和力分歧，示意出分歧的药理学特征。

多巴胺是一种内源性分子，在低剂量（0.5-2.5 μg/kg/min）时扩张肾脏和内脏血管，增加肾血流；中等剂量（3-5  μg/kg/min）时施展正性肌力和变时感化；更高剂量（>5 μg/kg/min）时经由感动α1肾上腺素能受体引起血管收缩。

多巴酚丁胺首要具有正性肌力和变时感化。低剂量（<5 μg/kg/min）时施展正性肌力和轻度血管扩张感化，或者引起低血压；高剂量（>10 μg/kg/min）时，具有正性肌力、变时和轻度血管收缩感化。

去甲肾上腺素经由感化于α1受体施展血管收缩感化。

肾上腺素在低剂量（<0.01 μg/kg/min）时会引起血管舒张，而在高剂量（0.05-0.5 μg/kg/min）时会引起血管收缩；首要用于心脏骤停的救治。肾上腺素或者会导致乳酸性酸中毒，而将其用于心源性休克会增加灭亡率，应避免使用。

2. 磷酸二酯酶III按捺剂

磷酸二酯酶III按捺剂可增加心肌细胞内cAMP水平，从而增加细胞内Ca2+浓度。常用药物是米力农。除了施展正性肌力感化，该类药物还能经由影响血管腻滑肌细胞而引起外周和肺血管舒张，降低阻力。

3. 钙增敏剂左西孟旦

该类药物经由增加心肌肌钙卵白C对Ca2 +的敏感性来施展正性肌力感化，但不增加细胞内Ca2 +浓度，是以不会影响心肌舒张和心肌氧耗/供气均衡。左西孟旦还经由激活血管腻滑肌细胞中ATP敏感K +通道而引起血管舒张，而更高剂量时它也可作为PDE按捺剂。除了血举止力学感化，左西孟旦还能够珍爱心肌、肾脏、肝脏和神经细胞免受缺血/再灌注伤害，并具有抗炎和抗氧化感化。

左西孟旦的活性代谢产品OR-1896消弭半衰期长达80h，是以停药数天后仍然可施展感化。在严重肾功能不全患者中，消弭半衰期可耽误1.5倍，从而进一步耽误了药物感化时间。

回首多项调集剖析，左西孟旦与较低的灭亡率相关，在大多数研究中具有统计学意义。

4. 对照

正性肌力药物除了增加心脏收缩力，还具有血管活性，可引起血管收缩（去甲肾上腺素、肾上腺素和大剂量多巴胺）或许血管扩张（PDE按捺剂、左西孟旦和小剂量多巴酚丁胺）。临床中在选择药物时，应该考虑到这些特点。

正性肌力药物带来的不良事件风险不容轻忽：

（1）多巴胺或者诱发快速性心律失常，稀奇是在高剂量时；

（2）除了快速性心律失常之外，多巴酚丁胺在低剂量时还可因扩张血管而引起低血压；

（3）去甲肾上腺素可经由激发心肌供氧需求不屈衡和增加全身血管阻力而间接导致心律失常；

（4）肾上腺素的不良回响包罗快速性心律失常、心肌缺血和全身性/肺动脉高压；

（5）米力农或者会导致快速性心律失常和低血压，肾功能受损或恶化的患者应郑重使用；

（6）左西孟旦或者引起心律失常（房颤）和低血压，因为避免了心肌细胞钙超载，与其他正性肌力药比拟，该药的致心律失常感化不太显着；若是不使用负荷剂量，左西孟旦的这两种不良回响是能够避免或许限制的。

急性心力弱竭患者，若何用药？

风行病学证据表明，低心输出量和外周灌注不足的患者占急性心衰人群的10％以下，然则这一特别人群的预后最差，灭亡率最高。对于心输出量降低导致的症状性低血压和/或终末器官灌注不足，需要使用正性肌力药物来治疗。对于这些患者，ESC指南建议将正性肌力药物作为IIb类介绍。应该强调的是，正性肌力药物的使用应限于最低剂量和最短时间。

确定真正的终末器官灌注不足的患者或者具有挑战性。需要经由临床症状、体征以及实验室检测究竟进行综合判断。因为交感神经激活引起严重的外周血管收缩，即使在没有严重的低血压的情形下也或者存在外周灌注不足。

应该凭据患者的病史、其他用药情形、血液动力学状况和归并症来选择合适的药物。

➤在不伴真正低灌注的代偿性缺血性心衰患者中，尽管缺乏头仇人的对照，但有学者提出左西孟旦或多巴酚丁胺是更好的选择。

➤对于右心衰竭和/或肺动脉高压患者，米力农和左西孟旦是优选，因为它们对肺血管有舒张感化。

➤理论上，使用β受体阻滞剂的患者对左西孟旦或米力农有更好的回响。

➤在存在持续性低血压的情形下，除了适当的容量状况外，去甲肾上腺素是首选的升压药，可与血管扩张性正性肌力药（例如多巴酚丁胺和左西孟旦）联用，以增加心脏收缩力，同时连结充沛的血压以维持组织灌注；跟着心功能改善，可停用升压药物。

➤对于原发性肾功能衰竭患者，应考虑使用米力农和左西孟旦。

➤对于急性心衰的心肾综合征患者，左西孟旦或者是合适的选择，一项急性心衰小型研究显露该药具有肾脏珍爱感化。

➤对于急性心衰相关的心肝功能不全患者，左西孟旦优于多巴酚丁胺。

心源性休克患者，若何用药？

心源性休克（CS）的治理包罗病因治疗、正性肌力药物和升压药物进行血举止力学支撑，以及机械轮回支撑。

SOAP-II试验亚组剖析显露，在CS患者中，去甲肾上腺素的生存获益优于多巴胺和肾上腺素，肾上腺素或者诱起事治性心衰。与其他正性肌力药和升压药比拟，肾上腺素与短期和中期灭亡率增加的相关性或者与更大的神经激素激活以及心肌和肾脏伤害有关。

Cochrane的系统评价显露，左西孟旦在短期生存方面或者优于多巴酚丁胺。然而，这一发现并没有转化为历久生存的重大收益，而包罗在剖析中的一些研究被认为是低质量的证据。

经由GREAT收集进行的倾向得分成家剖析表明，升压药（肾上腺素、去甲肾上腺素或多巴胺）与血管扩张性正性肌力药（多巴酚丁胺、左西孟旦或PDE按捺剂）结合使用与零丁使用升压药比拟可提高生存率。

晚期心力弱竭患者，若何用药？

晚期心力弱竭（AdvHF）占所有心衰的1％-10％，或者需要频频使用正性肌力药。

汇总剖析显露，无论使用哪种药物总体的历久生存究竟是中性的，但左西孟旦或者优于其他正性肌力药物，因为其活性代谢产品OR-1896具有持久感化。

图1 心衰患者使用正性肌力药物的实用流程：（i）确定合适的患者；（ii）选择合适的药物；（iii）选择适当的停药时间

备注：SBP，收缩压；CVP，中心静脉压；ICV，下腔静脉；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；ACS，急性冠脉综合征；HR，心率；RR，呼吸频率；PCWP，肺毛细血管楔压；CABG，冠状动脉搭桥手术；IMV，间歇性机械通气；SVV，每搏量转变；PPV，脉压转变；CI，心脏指数。

文献索引：Dimitrios Farmakis, Piergiuseppe Agostoni, Loant Bahollie, et al. A pragmatic approach to the use of inotropes for the management of acute and advanced heart failure: An expert panel consensus. International Journal of Cardiology. 2019 Sep 6.

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