早读 | 心力衰竭药物治疗效果差，还有办法吗？

心脏再同步化治疗（CRT）又称双心室起搏，是在传统起搏根蒂上增加左心室起搏，经由双心室起搏的体式，治疗心室收缩分歧步的心力弱竭患者。

1、CRT可调整房室间期保障心室舒张功能

心衰时，因为心肌舒张功能障碍及心率增快等晦气身分，心室的舒张时间显着缩短；个中等容舒张期相对耽误，使有效舒张期更短。在超声心动图的指导下，经由植入心室同步起搏器的程控感化，可以获得最佳的AV间期值，使有效舒张期耽误、心脏最适前负荷增加，致使提高心室每搏输出量具有血容量的根蒂。

2、CRT可调整摆布心室间期获得最佳心室收缩功能

摆布两心室应同步收缩，但正常的时间差应＜40ms。如＞80ms为两心室重度分歧步，如＞130ms为两心室绝对分歧步，显著的两心室分歧步收缩将会严重影响心室的排血功能。CRT经由调整摆布心室间期，可获得最佳的心室收缩功能和最大的每搏输出量。

3、CRT可削减二尖瓣反流、削减室内分流、逆转左室重塑

CRT起搏电极接近左心室后壁基底部，可使本来滞后的电机械运动提前发生，改正后乳头肌功能不全，显着削减二尖瓣反流。同时CRT使摆布心室同步收缩，削减了室内分流，可逆转心室重塑，使已肥厚或扩大的心脏构造变小。

4、CRT可改变心脏电机械延迟偶联现象

正常时心脏的电机械运动是一种有序的偶联状况，一旦电机械显现失偶联即形成了严重的电机械星散，此时患者虽有心电波形，但无有效的机械收缩，临床显现心音消散、听不到心脏搏动、测不出血压。除此极端情形外，还存在心电与机械运动偶联延迟现象。CRT可改善这种状况，有助于慢性心衰患者的心脏收缩获益。

5、CRT改善NYHA心功能分级（在随机试验中改善0.5-0.8）、活动耐量：（在随机试验中6分钟步行试验平均增加20%的距离）、生活质量和发病率。

当结合最佳药物治疗时,衰竭LV心肌的历久逆重构感化将降低CHF患者的再住院率和灭亡率，且这些感化自力于除颤器治疗之外。CRT还可降低交感/副交感神经失均衡性，削弱心力弱竭时慢..感神经的激活和因收缩压升高而引起的神经介质的激活,并改善LV充盈时间。CRT的获益近似于ACEI和β受体阻滞剂的感化，并可与药物治疗的获益相叠加。尽管存在LV逆重构，休止CRT将导致LV功能的恶化和失同步。

CRT患者的选择首先要相符心电图尺度，心衰患者在药物优化治疗至少3个月后仍存在以下情形应该进行CRT治疗，依据《中国心力弱竭诊断和治疗指南2018》中关于CRT治疗心衰的适应证具体分为以下7项：

①窦性心律，QRS波时限≥150ms，有左束支传导阻滞（LBBB），LVEF≤35%的症状性心衰患者（Ⅰ类，A级）；

②窦性心律，QRS波时限≥150ms，无LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（Ⅱa类，B级）；

③窦性心律，QRS波时限130～149ms，有LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（I类，B级）；

④窦性心律，QRS波时限130～150ms，无LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（Ⅱb类，B级）；

⑤需要高比例（＞40%）心室起搏的左室射血分数减低（HFrEF）患者（Ⅰ类，A级）；

⑥对于QRS时限≥130ms、LVEF≤35%的房颤患者，如心室率难以掌握，为确保双心室起搏可行房室结消融（Ⅱa类，B级）；

⑦已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能恶化伴高比例右心室起搏，可考虑升级到 CR T（Ⅱb类，B级）。

从上述新指南介绍CRT适应证中，能够看出加倍强调LBBB图形的主要性，此外QRS宽度的起点下限提高到130ms。

然而LV机械收缩分歧步的严重程控是更好的CRT回响性的展望指标。超声心动图供应了接管CRT治疗的患者室壁再同步化活动的直接证据。在好多研究中，经由分歧的超声心动图测量界说了心室失同步的存在并展望了对CRT的回响性，即收缩功能的改善水平与心室失同步的水平相关。

尽管很多学者已对识別LV失同步的最佳超声指数进行了研究，以便于更好地在置入CRT装配前展望CRT回响性，但这个问题仍值得商榷。恰是因为这个原因，美国和欧洲的CRT指南均未要求LV机械失同步的超声证据。

无回响今朝还没有界说。而采用LV逆重构照样临床状况来作为CRT回响性评估的终点指标还没有一致性共识。更为复杂的是发现CRT置入者或者有临床改善，却没有超声心动图的改善，反之亦然。NYHA心功能分级改善、6分钟步行距离增加，或心衰相关生活质量的提高被一些学者认为是回响性充裕，但这些参数会受自身情形改变和（或）抚慰剂效应的影响。

另一些学者将充裕有回响界说为活动时无氧阈值下的耗氧量改变或陪伴NYHA心功能分级改善的LV收缩和舒张期容积缩小。收缩功能的改善采用LVEF和LV收缩期末容积（LVESV）来评估，这是LV逆重构的常用参数。CRT术后6个月LVESV改变（LVESV削减＞15%）是历久预后精巧的最佳的自力展望指标，伴较低的历久灭亡率和心衰事件，也较少受抚慰剂效应的影响。

有些患者在急性期以各类体式评估均提醒无回响或最小的回响性，但却在几个月后逐渐示意出迟发的改善。一样来说,无心肌逆重构的患者症状会显着，有明确的证据显露逆转心肌重构可转化为发病率和灭亡率的降低。

总之，CRT治疗是心衰药物治疗的有益增补而非替代药物治疗。指南介绍的抗心衰药物包罗β受体阻滞药、ACEI/ARB、醛固酮拮抗药、利尿药等，尽量用到指南要求的方针剂量。CRT术前需要尺度抗心衰治疗至少3个月仍无显着改善者才予考虑，术后仍须持续优化抗心衰治疗。CRT治疗成功，需要心衰药物治疗团队、心律失常电生理团队、心脏影像辅助搜检团队齐心合力来完成，术后纪律评估CRT回响性，以施展其最大功能为心衰患者保驾护航！

本文起原：医格心范畴