真实世界研究：小儿炎症性肠病患者使用免疫调节剂的长期预后

学术界遍及认为，儿童的炎症性肠病（IBD）更具侵略性，无论在诱导照样维持缓解中都需要使用更高强度的治疗。然则，今朝尚且缺乏区分哪些儿童为高危患者、分辨出更能从尽快强化的治疗中受益的患者的机制。

今朝在大多数欧洲儿科中心，遍及的做法仍然是逐级强化治疗——即在糖皮质激素、EEN和免疫按捺剂失效后再引入生物制剂。

但越来越多的证据表明早期使用抗TNF优于早期使用免疫调节剂。是以，跟着新型生物制剂逐渐进入市场，免疫调节剂在赤子IBD治疗中的地位逐渐受到挑战与质疑。

一些成人IBD文献中曾提出过针对疾病病程较差的几个展望变量，例如岁数40岁以下、病变普遍、抽烟、使用糖皮质激素、归并肛周疾病或克罗恩病（CD）累及上消化道等。

然而若对儿童使用这种尺度，因为岁数限制，所有儿童均可被视为高危人群，且很多儿童的IBD病变普遍，多至36–76％的儿童CD患者的上消化道受累，显然，这种权衡尺度不适用。

是以，急迫需要研究出一种权衡方式或疾病的展望因子，以在IBD诊断初期实时筛查出对常规治疗预后更差的患者，从而对这些患者从治疗初期就起头启用强化治疗。

➤本研究的首要目的是查询接管常规治疗（即氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、硫嘌呤和甲氨蝶呤）的赤子IBD患者的历久究竟。

➤次要目的是确定与常规治疗失败相关的风险因子。

研究人员检阅了曩昔10年来随访的所有克罗恩病（CD）或溃疡性结肠炎（UC）的儿童患者的资料，并纳入了确诊后即接管常规治疗的儿童的病例。

首要终点是在确诊后6个月、12个月以及最后一次随访时，患者欠亨过解救疗法（如生物制剂或手术）就实现不依靠于糖皮质激素的临床缓解。

该研究总共纳入了176名介入者，个中CD患者121名（68.8％），UC患者55名（31.3％）。他们确诊时的中位岁数为12.1（9.6-14.3）岁，中位随访时间为4.6（2.0-8.1）年。介入者的特征见表1：

表1 介入者的特征

CD：克罗恩病；FU：随访；GI：胃肠道；IBD：炎症性肠病；IMM：免疫调节剂；IQR：四分位间距；n：数量；PCDAI：赤子克罗恩病运动指数；PSC：初级硬化胆管炎；PUCAI：赤子溃疡性结肠炎运动指数；UC：溃疡性结肠炎。

➤经由常规治疗，在第6个月的随访时，介入者的缓解率是79.6％，但在第12个月时，缓解率降低到60.2％，在最后一次随访时，这个百分比降低到31.8％。

有120/176名患者（68.2％）需要解救治疗，个中111例（63.1％）需要使用生物制剂，而9例（5.1％）需要接管手术治疗。

➤CD和UC患者在确诊1年后仍无需进行解救治疗的或者性离别为53.9％和72.2％，在确诊5年降低到27.3％和31.0％（如图1所示，见下）。

图1 经由Kaplan–Meier剖析，跟着时间的转变，IBD儿童被确诊后能连结使用常规治疗而无需解救治疗的或者性。

➤在最后一次随访中，无需接管解救治疗就能实现不依靠于糖皮质激素的临床缓解的56名患者里，有45名患者实现了生物学缓解（共统计了53名患者的资料），个中，CD患者26名（81.3%），UC患者19名（90.5%）。

➤在随访时代，共117名患者（66.5％）最终使用了生物制剂。

➤在随访的第1年、第5年和第10年，患者需要接管手术的或者性离别为2.4％、11.7％和39.6％，且需要手术的概率在CD中远高于UC（CD离别为2.6％，13.5％和50.4％，UC离别为1.9％，6.4％和6.4％；p = 0.018；图2，如下所示）。

图2 跟着时间的转变，IBD儿童不需要接管手术治疗的或者性。

➤与仍可维持常规治疗的患者比拟，后续需要解救治疗的儿童在确诊时的疾病运动评分中，中位数光鲜更高[后续需要解救治疗的儿童确诊时PCDAI：35.0 (24.4–45.0)、PUCAI：55.0 (35.0–67.5)；仍可维持常规治疗的儿童确诊时PCDAI：22.5 (16.9-33.1)、PUCAI：35.0(27.5-50.0）]。

➤为了确定疾病预后的自力危险身分，研究人员使用了therapyCox比例风险建模。并发现，对于CD患者，诊断时较高的CRP[HR 1.006（1.001-1.011），p = 0.015]、较低的白卵白水平[HR 1.050（1.012–1.086），p = 0.010]和生长障碍[HR 1.214（1.014–1.373），p = 0.038]增加了后续需要接管解救治疗的风险。

对于UC患者，诊断时较高的PUCAI评分[HR 1.038（1.006-1.072），p = 0.023]和较低的铁水平[HR 1.023（1.003-1.043），p = 0.024]增加了后续需要接管解救治疗的风险。

➤而且，在携带悉数危险身分的IBD患者中，在诊断的头两年内需要接管解救治疗的病例为100％。

在携带2/3危险身分的CD患者中，90.3% 的患者需要解救治疗；在携带1/2危险身分的UC患者中，54.2%的患者需要解救治疗。

若未携带任何危险身分，则CD和UC患者接管急救治疗的绝对风险离别为56.7％和40.9％。无论是CD照样UC，分歧风险组之间对解救治疗的需求存在光鲜差别（p = 0.0001）（如图3所示，见下）。

图3 Kaplan–Meier剖析显露，凭据预先确定的危险身分，IBD儿童仍需持续进行解救治疗的或者性。

这份研究显露，患者如有着较高的疾病肩负——即对于CD患者，确诊时有较高的CRP、较低的白卵白水平宁生长障碍。对于UC患者，确诊时有较高的PUCAI评分，较低的铁水平——更有或者对常规治疗回响结果欠安。

跟着危险身分的增加，患者需要接管解救治疗的几率也随之增加。在我们的研究中，携带有悉数危险身分的患者在确诊2年后需要接管解救治疗的几率是100%。是以，高危患者或许更能从尽快的强化治疗中受益。

总之，这些来自临床上的真实数据揭示了儿童IBD的疾病肩负，在确诊5年内，只有32％的儿童不需要接管生物制剂或手术。

该项研究得出的这种风险分层算法将有助于确定哪些IBD患者能从尽快强化的治疗中受益。

医脉通编译整顿自：Karen van Hoeve,Ilse Hoffman,André D’Hoore,et al. Long-term outcome of immunomodulator use in pediatric patients with inflammatory bowel disease. Dig Liver Dis (2019), https://doi.org/10.1016/j.dld.2019.09.008.