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美国粹者Thomas Starzl［1］于1963年完成世界首例肝移植，历经半个多世纪的成长，跟着外科手艺、新型免疫按捺剂的问世，围手术期治理水平的提高，肝移植取得了令人写意的结果，成为治疗终末期肝病的独一有效手段。
中国的肝移植起步于20世纪70年月，经由几代人半个多世纪的起劲，肝移植在我国已从最初的索求成长成今朝针对诸多终末期肝病行之有效的临床治疗方式；稀奇是近20余年的不懈临床索求和科技立异，我国的肝移植数量及质量达国际领先水平。2010年，原卫生部和中国红十字总会配合推进中国公民逝世后器官捐募工作，有力促进了中国肝移植事业的健康成长。
作为国际肝移植事业的主要构成部门，我国对乙型肝炎相关性肝病、肝癌等肝移植首要适应疾病以及肝移植相关手艺难点进行执着索求，取得了一系列有中国特色的立异功效，在肝移植的汗青历程中进献了中国力量。在科技立异的大情况下，回首汗青旨在进一步促进我国肝移植事业的提高与成熟。
1 肝移植成长进程
20世纪70年月初，武汉同济病院的夏穗生传授、吴在德传授及裘法祖传授等率先开展动物的肝移植实验，并于1980年开办了《中国器官移植杂志》，为我国肝移植的成长奠基根蒂。1977年10月上海瑞金病院的林言箴传授团队实施了国内首例原位肝移植术，拓荒了中国肝移植手术的先河。1977-1983年我国陆续实施了57例肝移植手术，但因受到各类手艺限制，90%的患者在术后3个月内灭亡。此外，供体缺乏、价钱昂贵等身分配合导致了1984-1990年我国肝移植的阻滞［2］。
20世纪90年月中末期，我国多量卓越学者自国外学成归来并组建肝移植团队，总结概括国表里的经验教训与最新研究功效，逐渐开展并推广肝移植手术，极大的促进了我国肝移植事业的成长［3］。1995年南京医科大学第一从属病院的王学浩传授成功完成了我国首例活体肝移植。1996年上海长征病院的丁国善传授团队完成了我国首例儿童肝移植，并缔造了国内肝移植术后最长时间存活记录。2001年7月上海瑞金病院的彭承宏传授团队实施了国内第1例劈离式肝移植（SLT)。天津市第一中心病院东方器官移植中心的沈中阳传授团队，离别于1999、2000、2005年开展我国首例再次肝移植、首例减体积肝移植、首例多米诺肝移植(DLT)［4］，且于2005、2006年缔造了年度肝移植手术量跨越600例的世界记载。我国肝移植步入了飞速成长的临床应用阶段，移植数量逐年翻倍增进。肝移植已成为临床常规手术普遍开展，术后生存率接近国外进步水平［5］，并在包罗手术适应证的拓展、手术手艺的立异、术后治理的规范化等方面，做出了积极索求。
2 适应证的厘革
2.1 乙型肝炎相关性肝病
在有效的抗HBV药物显现之前，以乙型肝炎相关性肝病接管肝移植的受者，其乙型肝炎在肝移植后极易复发，复发后病情严重，病死率高，报道的复发率及病死率离别为72%和 87%［6］。是以在其时，乙型肝炎相关肝硬化及肝衰竭是否应作为肝移植的适应证存在较大的争议。1997年拉米夫定的问世，显著提高了乙型肝炎抗病毒治疗的水平，使得乙型肝炎受者移植后乙型肝炎的复发率显著降低。1999年，范上达等［6］首次在国内报道了38 例乙型肝炎肝硬化患者于移植围手术期服用拉米夫定，能够有效防止乙型肝炎移植后复发。2001年严律南［7］报道了18 例肝硬化患者于肝移植后服用拉米夫定，术后随访1年，所有患者均无乙型肝炎复发。2001年7月我国部门肝病内科和器官移植专家在天津制订了《中国肝移植术后乙型肝炎再传染、复发的诊断尺度及预防定见》，首次确定了以拉米夫定结合小剂量乙型肝炎免疫球卵白为根蒂的治疗方案，并在全国局限推广，使我国肝移植术后HBV再传染率降至10％以内，取得了里程碑式的功效［8-9］。恰是因为抗病毒治疗的提高，使得乙型肝炎患者的移植结果有了显著的提高，至21世纪初，乙型肝炎相关肝硬化、肝衰竭或乙型肝炎继发肝恶性肿瘤应作为肝移植的适应证慢慢形成共识。今朝国内及国际局限的肝移植指南均认为，对于急性爆发性乙型肝炎归并急性肝功能衰竭的患者在积极抗病毒及支撑治疗的同时，应实时进行肝移植评估及移植守候挂号，以便在保守治疗无效时进行肝移植治疗。针对乙型肝炎肝硬化进入失代偿期或乙型肝炎继发肝恶性肿瘤的患者，应作为肝移植手术的适应证，并应在围术期积极抗病毒治疗。新型的抗病毒药物恩替卡韦和替诺福韦应作为一线的围手术期抗HBV药物。
2.2 肝癌肝移植
肝细胞癌（HCC）高居全球恶性肿瘤死因第2位，个中50%以上肝癌病例发生在我国［10］。HCC是肝硬化患者首要死因之一，其发病率有逐年增高趋势。肝移植是治疗HCC的最有效手段之一，尤其对相符米兰尺度的肝癌患者，术后5年生存率接近良性肝病，然而在我国多数肝癌患者确诊时已是中晚期，严重影响移植手术疗效。因而，一方面有需要提高肝癌早期诊断率，增加患者的移植机会；另一方面，需索求适合我国国情的肝移植尺度，在获得精巧预后的前提下，扩大肝癌的肝移植适应证。
在肝癌的诊断、筛查方面，对于高危患者每半年进行1次AFP和肝脏超声筛查，可使HCC相关病死率下降37%［11］。肝脏超声搜检作为首选筛查手段，其诊断HCC的敏感度为60%~80%，特异度可达90%以上［12］。AFP作为最主要的HCC血清标记物，即使将截断值掌握在10~20 ng/ml，其诊断敏感度和特异度也仅约为60%和80%，是以常发生HCC的漏诊或误诊［12］。其他HCC血清标记物还包罗非常凝血酶原、磷脂酰肌醇卵白聚糖3、高尔基体卵白73，但正确性都不高。GALAD评分系统将性别、岁数、甲胎卵白异质体-L3、AFP和非常凝血酶原结合在一路对HCC进行诊断，显露出了精巧的诊断价格，但仍需临床试验进一步验证［13］。增加CT和增加MRI对肝癌具有主要诊断价格，已被大量前瞻性临床试验［14］所证实。跟着检测理念和手艺的提高，“体液活检”概念被提出，首要包罗轮回肿瘤DNA、轮回肿瘤细胞、外泌体、microRNA等。它们的潜在临床价格正被越来越多的研究所证实，也为开启精准医疗时代奠基了根蒂。近年来数字化诊疗模式和精准肝切除理念被提出，IQQA-Liver系统可进行数字化肝癌病灶分段定位，主动化肝脏/肝叶朋分及响应容积测量；主动化血管朋分及标记；对涉及血管和邻接组织进行模拟朋分，对三维构造空间关系进行量化；虚拟刀功能支撑大夫对三维构造进行直观朋分。术前充裕熟悉肿瘤可否切除、可否根治切除、肝段切除照样肝叶切除、术中是否需要血管重建、肿瘤根治切除后残肝量的评估等等。IQQA-Liver系统与临床科室慎密连系的新型诊疗模式是对今朝影像学诊断与临床肝癌诊治相对自力的肝癌治疗模式的革命性改变，可周全提高今朝肝癌的诊疗水平。
HCC肝移植受者的筛选尺度，今朝普遍应用的是米兰尺度。相符米兰尺度的肝癌肝移植患者术后5年生存率跨越70%，复发率＜10%~15%［15］，但米兰尺度的局限性也日益凸起。因为米兰尺度对受者的筛选过于严厉，仅有6% 的肝癌患者相符肝移植前提，而相符米兰尺度的受者仍有或者显现复发转移。同时，临床上不乏超越米兰尺度但获得历久生存的案例，若仅依靠米兰尺度，很多肝癌患者会失去从移植手术中获益的机会。是以，若何在保障移植疗效的同时， 平安有效扩大获益人群成为要害问题。个中最具有代表性的是UCSF尺度。相符UCSF尺度与相符米兰尺度的受者5年生存率离别为752% 与72.4%，两者差别无统计学意义，而超越UCSF尺度的受者1年生存率仅为50%［16］。可见，UCSF尺度对肝癌肝移植选择局限进行了扩大，而术后生存率未显着下降。其他还有柏林尺度、up-to-seven尺度、土耳其尺度、多伦多尺度、毂下尺度等。我国也凭据国情做了响应的索求，个中最首要的是杭州尺度。杭州尺度较米兰尺度获益人群扩大了37.5%，且受者术后生存率和无瘤生存率均与米兰尺度邻近。杭州尺度填补了米兰尺度和UCSF尺度局限于肿瘤形态学的不足，同时引入肿瘤病理学特征和分子标记物对选择尺度进行拓展。此尺度获得了国际移植界的认同，其价格获得全球多个移植中心的有效临床验证。
HCC治疗的方针在于提高患者生存率和改善生活质量。我国肝癌患者发病率高，肝移植因受到供体欠缺的限制，肝癌患者在移植前常需履历一段守候期，时代肿瘤会进一步成长而造成患者灭亡。射频消融、经动脉化疗栓塞以及分子靶向药物治疗，如索拉非尼、伦伐替尼等，已慢慢成为移植守候时代掌握肿瘤增进，降低肿瘤分级、分期的主要手段。
2.3 归并门静脉血栓肝移植
门静脉血栓是肝硬化常见的并发症之一，我国肝移植守候患者中这一比例可达10.1%~21.1%，其发生率跟着肝硬化的严重水平增加而升高［17-18］。尽或者完整地掏出血栓是包管移植肝可以历久存活的主要身分。然而门静脉取栓是一项复杂的外科手术手艺，门静脉取栓手艺的不成熟、术中大量出血以及重建后门静脉灌注不良使得部门门静脉血栓病例一度成为肝移植的禁忌证。我国影像手艺的提高和肝移植手术经验的络续储蓄逐渐改变了这一局势。CT血管造影、磁共振血管造影、超声以及间接门静脉造影手艺能够对门静脉血栓局限及严重水平进行周全判断，人们对门静脉和分流血管的熟悉进一步提高，这也为提前制订术中的个别化处理方案供应靠得住依据。今朝，门静脉取栓手艺经由络续的实践和改良，大体可分为门静脉系统内重建血流，如取栓、肠系膜上静脉搭桥、曲张静脉吻合等；选择下腔静脉重建门静脉血流，如左肾静脉架桥、下腔静脉半/全转位等术式。不割断门静脉血栓的外翻式门静脉血栓切除术在我国几个较大的移植中心被普遍用于Ⅲ级门静脉血栓，可显著削减术中失血量，提高取栓的完整性和成功率。跟着取栓经验的储蓄，具体若何选择适当的术式还要凭据术中门静脉血栓性质、Yerdel分级以及门静脉分流血管等情形综合剖析，需要时使用术中超声、血流仪能够明确重建门静脉的血流情形。对于重建门静脉血流不写意的，接纳分流血管结扎或同期术中经肝圆韧带介入放置门静脉支架的治疗方式可改善门静脉血流。尽管如斯，门静脉血栓的复发率仍可达6.2%~286%，除了增强抗凝力度，经由连系术后血管介入治疗可以让部门病例获得写意的结果［19］。
2.4 儿童肝移植
人类汗青上第1例儿童肝移植由Starzl传授于1963年完成，终末期肝病患儿的命运此后发生了改变。1996年我国完成了首例儿童肝移植，但因为供体欠缺、手术手艺、围术期治理经验不足、儿科医师及家长对肝移植的熟悉不足等原因的限制，在此后的十余年里国内的儿童肝移植并未大规模地开展。截止2011岁尾，国内儿童肝移植总例数仅500余例，且每年儿童肝移植的例数占肝移植总例数比例＜4%［20］。近几年跟着肝移植相关手艺的提高和国度对器官捐募相关政策的鼎力推广，国内儿童肝移植快速成长，2017年岁尾我国儿童肝移植总例数超越美国，成为世界上完成儿童肝移植数量最多的国度。
儿童肝移植首要适应证是胆汁淤积性肝病、遗传代谢性疾病、暴发性肝衰竭、肝脏肿瘤等，个中最常见的是先本性胆道闭锁。值得注重的是近年来因一些先本性代谢疾病如酪氨酸血症、原发性高草酸尿症、糖原贮积症行肝移植的患儿数量逐年增加［21］。固然我国儿童肝移植面临着开展晚、以活体术式为主、患儿岁数小、体质量轻等难题，然则履历20多年的成长，各项手艺日渐成熟，今朝手艺成熟的国内移植中心报道的患儿术后5年存活率可达90%［22］。
经由多年频频的进修和实践，我国儿童肝移植取得了伟大的提高。尽管守候移植的患儿数量络续增加，但令人鼓舞的是除亲体供肝外，公民逝世后捐募、SLT、交叉辅助式DLT的顺利开展分歧水平地缓解了供体欠缺的问题，并且围术期各项相关手艺日臻完美，是以，终末期肝病患儿的预后有望进一步改善。
2.5 Wilson病（WD）肝移植
WD是一种常染色体隐性遗传性铜代谢疾病，以铜在肝脏、中枢神经系统、角膜和肾脏内蓄积为首要病理特征。WD由ATP7B基因突变引起，该基因首要编码跨膜铜转运ATP酶。WD的临床症状首要由体内铜过量蓄积所造成。肝脏作为WD最常见受累器官，肝功能非常发生最早，也最频仍。
以青霉胺为代表的驱铜药物是WD最首要的对症治疗手段，然而对于WD导致的终末期肝病，肝移植是独一可拯救患者生命的治疗选择。当WD患者显现爆发性肝衰竭是公认的肝移植绝对适应证。亚急性或慢性肝病的WD患者，当驱铜治疗无效，且病情进展至肝功能失代偿期，也是肝移植的适应证之一。对于存在无法掌握的神经系统病变，是否适合行肝移植治疗，今朝尚存争议［23］。有部门患者甚至显现手术后神经功能恶化，具体机制不明。
肝移植后先有尿排铜增加，随后血清铜、血清铜蓝卵白和移植肝组织铜水平显著降低至正常水平。特征性K-F环消散常需一段时间，有的长达数年。WD患者归并神经系统伤害者，神经系统症状改善显着晚于肝功能恢复。总体来说肝移植治疗WD患者预后精巧，术后1、5、10年受者生存率达到或接近70%［24］。值得注重的是，部门WD患者接管父亲或母亲供肝的亲体肝移植后，铜代谢仍不克恢复正常，这是因为患者怙恃经常是杂合子致病基因携带者，是以应尽量避免亲体肝移植，如弗成避免，术前应对供者进行具体的基因剖析。
近年来肝移植治疗WD进展敏捷，大量研究已证实肝移植对WD具有“治愈”结果，肝移植使得多数患者获得历久生存，且生活质量精巧。
3 肝移植手艺立异
3.1 腔镜供体手术
活体供肝移植是缓解供器官缺乏的有效手段之一，近年来越来越受到各大器官移植中心的正视。传统的供肝获取多采用开放术式，对供者创伤较大，术后患者恢复较慢。近年来跟着外科微创观点的普及以及腹腔镜手艺的成长与提高，腹腔镜供肝切取手艺起头被用于活体供肝的切取。腹腔镜供体获取术是在腹腔镜肝切除术根蒂之上成长而来的供肝获取手艺。近年来我国多家肝移植中心均已开展了腹腔镜下或腹腔镜辅助的左半肝切取或右半肝切取手术，均获得了不错的临床结果。与常规开腹活体供肝切取手艺比拟，腹腔镜下或腹腔镜辅助供体切取术术后痛苦水平较轻，可早期下床运动，胃肠功能恢复更快。同时腹腔镜手术缩短了腹腔开放露出的时间，削减了患者术中体液的不感蒸发，有利于维持患者术中轮回不乱，并削减传染风险，更有利于供者的术后恢复［25］。
腹腔镜供肝切取术可分为腹腔镜下供肝切取术、手助式腹腔镜下供肝切取术以及腹腔镜辅助供肝切取术。个中腹腔镜下供肝切取术、手助式腹腔镜下供肝切取术全程在腹腔镜下把持，只是在供肝掏出是于腹壁切开约10 cm瘦语。而腹腔镜辅助供肝切取术，则是在腹腔镜下进行肝周韧带的游离，再开腹手术，该法同样能够削减手术对于腹腔情况的干扰，缩小手术瘦语，有利于患者恢复［25］。
对于手术手艺方面，本中心的经验是应充裕认识肝周剖解，术中对肝周韧带的充裕游离，为把持供应充沛的空间。在游离第三肝门并结扎肝短静脉时应注重止血，避免出血影响术野。
3.2 异种肝移植
异种器官移植已经由一个世纪的成长。供体从最初的兔、羊，成长到狒狒、黑猩猩，近年来首要选择小型猪为供肝起原，尤其是α-1，3-半乳糖基转移酶基因敲除（GTKO）的小型猪问世后，异种肝移植获得了飞速成长。GTKO小型猪供心异种移植最长存活记录为945 d，异种肾移植最长存活记录为136 d，而肝移植最多仅存活25 d［26-28］。
人类异种移植物最合适的起原是非人灵长目动物，如狒狒或猩猩。20世纪60年月Reemtsma首次将猩猩的肾脏移植到肾衰竭患者体内，90年月早期Starzl在肝移植上作出了新的测验，他曾将狒狒的肝脏移植给了2位肝功能衰竭患者，术后生存达9个月。近年来，因为非人灵长目动物供肝不足，且存在流传致死性病毒的风险，社会舆论对非人灵长目动物供肝持否决立场，促使多数研究者选择小型猪为供肝起原，以非人灵长目动物为受体来开展根蒂研究。异种肝移植的手术手艺方面已根基成熟，术背工术相关并发症如吻合口狭小、血栓形成等发生率均较低。影响异种肝移植受者存活的要害在于免疫排斥回响和凝血功能调节障碍。此外异种移植还存在生理学方面的障碍，因为分歧物种间存在生理学缺陷，尤其是肝功能缺陷，异种肝脏难以充裕施展替代功能。物种间的卵白质互相感化不克很好的完成，如人的凝血酶、卵白C与猪的血栓调节素不相容，可导致活化的卵白C发生缺陷，进而导致血栓形成。这些问题有待更多根蒂研究去解决。
跟着异种移植的飞速成长，异种肝移植越来越接近临床，然而必需要面临平安性、有效性和伦理等问题，若何选择合适的受者最为要害。总之，异种肝移植所解决的基本问题在于缓解日趋重要的供体欠缺，所面临的主要障碍在于急性免疫排斥、凝血功能障碍和物种间交叉传染等。相信将来跟着分子生物学和基因编纂手艺的飞跃，异种移植间的屏障终将被打破。
3.3 再次肝移植
对于移植肝功能不良、移植肝功能衰竭的患者，再次肝移植是独一有效手段。肝移植在我国履历了20年的快速成长，手术例数已跃居全球第2位。跟着肝移植患者增多，再次肝移植数量亦逐年增多，今朝再次肝移植占总移植例数的10%~20%［29］。在我国，再次肝移植的首要原因为胆道并发症，其他还包罗各类血管并发症、原发病复发等，分歧移植中心报道其比例为50.0%~63.2%［30-32］。固然近年在丙型肝炎治疗上有冲破性的进展，使得肝移植术后因丙型肝炎复发导致移植肝衰竭的患者大幅削减，但总体上，守候再次肝移植的患者数量在逐年增多。
再次肝移植手术成功的要害在于肝脏游离和切取、血管重建和胆道吻合三个方面。病肝切除的要点在于找准组织间隙，尽或者保留受体侧血管及胆道；近几年对双极电凝的熟练应用，使得再次肝移植时病肝切除过程变得相对轻易且削减了出血。锐性星散合营双极电凝，能够削减对临近的中空器官造成危险的机会。精美的手术把持，合营双极电凝的应用能够极大水平的削减再次肝移植的出血量，天津市第一中心病院已成功实现完全不输血的再次肝移植术。
固然肝移植手艺在络续提高，但再次肝移植往往弗成避免。若何提拔再次肝移植的手术结果，是今朝存在的首要问题。对于恢弘移植大夫来说，仍需络续地改善肝移植手术手艺，提高围手术期治理水平，才能从基本上避免再次肝移植的发生，从而最大限度地耽误移植物存活时间和患者的生存预后。
3.4 无缺血肝移植
今朝，我国器官移植仍遍及采用快速冷灌注获取供器官，并经由必然时间的离体冷留存后移植到受者体内。供体器官弗成避免地蒙受缺血再灌注伤害，移植术后可导致移植物功能不全或功能延迟，直接关系到移植的成败，尤其是边缘供体更轻易受到缺血再灌注伤害。无缺血肝移植经由常温机械灌注手艺几乎完全避免了缺血再灌注伤害的发生，2016年天津市第一中心病院在沈中阳传授的率领下，已将该手艺引入SLT手术［33］。2017年中山大学从属第一病院何晓顺传授团队率先成功实施了我国第1 例小型猪“无缺血”肝移植，..团队于同年成功实施了全球首例“无缺血”人体肝移植，术后肝功能显着优于常规肝移植患者［34-35］。今朝，我国肝移植团队已完成“无缺血”人体肝移植数十例，均取得了成功。正如黄洁夫传授所说“该项重大手艺冲破，将同器官捐募的‘中国模式’一道，极大地提拔我国器官移植的国际影响力，为实现2020年我国器官移植走活着界前列这一方针作出主要进献”［34］。
3.5 器官簇肝移植
跟着肝移植手艺的络续成熟与成长，对于某些特定患者（多个终末期器官功能衰竭、上腹部器官恶性肿瘤伴临近器官转移、腹部多器官严重创伤终末期肝病或肝癌归并胰岛素依靠型糖尿病、先本性囊性纤维化等）可采用肝脏结合腹腔其他器官移植，即器官簇肝移植［36］。
器官簇肝移植的优势包罗：（1）更普遍的切除腹腔器官使患者获得更彻底的根治机会和更周全的器官功能；（2）血管重建只需要吻合器官簇配合的供血与流出血管通道，消化道重建步伐亦削减，大大简化了术式；（3）多器官间的免疫珍爱感化可防止或延缓排斥回响［37］。
在我国曩昔的20年中，器官簇肝移植的数量呈上升趋势，患者和移植物存活率也呈上升趋势，大多数成功的器官簇肝移植患者，能够恢复历久的自立进食能力，获得较高的生活质量和社会劳动能力［38］。这首要是因为患者选择的改善、免疫按捺治疗的进展和围手术期治理的改善。IL-2受体抗体的临床引入以及分歧的抗淋巴细胞制剂对免疫按捺方案的演变做出了主要的进献。同时，对同种异体移植物接管机制和移植耐受的新熟悉，更有效的指导了这些药物在诱导治疗和受体或供体预处理中的应用。多年光降床经验的储蓄、科技的进展和新型抗生素的成长使围手术期治疗加倍个别化与成熟。而跟着对先天免疫、适应性肠道同种免疫、同种异体移植耐受和肠道微生物群生物学的深入认识，器官簇肝移植有望取得更进一步的成长。
3.6 人工肝支撑
肝移植固然是治疗终末期肝病最有效的手段，但因为供肝匮乏、肝衰竭病情危重等，患者往往等不到供肝便灭亡。人工肝支撑系统已经成为终末期肝病患者肝移植前守候的主要桥接治疗手段［39］。凭据构成与性质，人工肝支撑系统可分为非生物型、生物型及夹杂型3种类型，今朝非生物型人工肝在临床应用最为普遍，生物型与夹杂型人工肝尚处于动物实验与临床试验阶段。非生物型人工肝种类繁多，包罗血浆置换、血液滤过和血液灌流，以及分子吸附再轮回系统、持续白卵白净化系统、血浆置换结合血浆吸附、血浆置换结合血液透析和血液滤过、双重血浆分子吸附系统等“个别化”的人工肝结合治疗［40］。
今朝人工肝的治疗时机国际尚无共识，分歧类型人工肝的选择尺度国表里亦无规范。针对分歧病情的分歧患者，需连系每一种人工肝的道理和特点，选择合适的人工肝手艺进行个别化治疗。关于人工肝支撑系统治疗终末期肝病的结果及预后，尚需更大规模的临床试验来验证各类人工肝治疗体式的好坏，进而明确最佳适应证，制订加倍规范具体的治疗治理轨制［41］。
3.7 活体肝移植（LDLT）
今朝，供体的严重欠缺仍是限制肝移植手术普遍开展的主要限制身分，但这种情形却促进了LDLT的开展。LDLT比尸体肝移植手术难度更大，把持加倍复杂，供体平安性和受体预后直接管供肝体积巨细和移植物类型的影响。我国的LDLT手术起步较晚，然则近年来成长敏捷，在数量和质量上都取得了极大的提高。
右半肝LDLT是今朝成人世LDLT的首要术式，然则，考虑到供者的平安性和扩大移植物起原，其他类型移植物也逐渐被采用，尤其是左半肝成人世LDLT，近年来受到了很大的正视，并已经在多个移植中心开展，结果令人写意。腹腔镜手术的应用是近年来LDLT主要进展之一，固然在手艺和平安性方面仍有争议，然则因为微创手术的固有优势，腹腔镜LDLT或者将成为LDLT的一个主要成长偏向。
移植物体积对于受体肝移植术后的顺利康复极其主要，尤其是术前一样情形差、门静脉高压较重、MELD评分高的受者，平日需要更大的移植物体积来知足其高代谢要求。有学者认为移植物受体体质量比（GRWR）＞0.8%时受体相对平安。也有研究认为，若是术前细心评估并筛选受者，GRWR为0.7%也是平安的。有学者认为经由较量移植物体积和估量尺度肝体积的比值来评估受者所需移植物体积能更好的选择供体移植物，从而预防小肝综合征［42］。植物体积/估量尺度肝体积＜35%被认为是小体积移植物，然则，对于供体移植物的评估，也应凭据具体病情而个别化进行。
移植物体积的评估首要采用影像学方式，是LDLT手术供体评估的主要内容。经由今朝最新的 CT 断层重建手艺，能够清楚的显露出肝脏三维立体图像，包罗肝动脉、门静脉、肝静脉和胆管等主要的肝脏剖解构造，并且能够经由较量机正确地较量全肝、摆布半肝或特定部位的肝脏体积［43］。跟着3D打印手艺的成长，肝移植研究者也起头将3D 打印手艺应用于临床［44］。2015年，上海的彭志海团队率先应用3D 打印手艺成功地打印出供体肝脏的仿真立体模型，从而匡助外科医师顺利地完成了1例复杂小体积移植物肝移植手术。今朝，较量机辅助结合吲哚菁绿分子荧光影像手艺已被加入LDLT手艺的专家共识［45］。
4 扩大供体起原
4.1 公民逝世后器官捐募（DCD）工作
开展DCD是今朝我国器官移植供体的首要起原。跟着我国器官移植事业的高速成长，当局对器官捐募工作的鼎力鞭策，通俗公民对器官捐募的熟悉慢慢提高。我国是一小我口大国，即使受限于传统习惯习惯等诸多身分，使得每百万生齿器官捐募率活着界局限内处于较低水平（2017年大陆区域每百万生齿器官捐募率约3.84）［46］。我国近几年器官捐募数量亦呈现出成倍增进，自2015年起已成为全球器官捐募和移植大国之一，2017年公民逝世后器官捐募数量跨越5000例，占全球捐募总量的15%以上。就捐募数量而言，今朝已位居全世界第2位，这是由我国的生齿基数决意的。我国正慢慢成为器官移植的超等大国。
在当局的鼎力鞭策下，器官捐募慢慢形成了相符我国国情的“中国模式”，已根基竖立起涵盖“肝脏”、“肾脏”、“心脏”和“肺”的四大器官移植..系统和器官分派与共享较量机系统。我国虽已制订《脑灭亡剖断尺度》和《脑灭亡剖断手艺规范》，但与之相配套的行政治理文件一向处于缺位状况，即器官捐募的脑灭亡剖断固然已在临床推广应用，但缺乏响应政策和律例支撑。这是我国器官捐募与器官移植事业必需要尽快解决的重大成长问题。器官捐募系统和器官共享分派系统已根基竖立，然而距离扶植成一种公开、透亮的器官分派系统仍有很长的路要走，这需要从事器官捐募和器官移植工作的全体成员通力合作，深入进修并落实到实际工作中。
4.2 机械灌注
世界局限内扩大尺度器官捐募(ECD) 及DCD供肝的留存、修复以及质量评估都是难题。而机械灌注手艺的研发，不光提高ECD及DCD供肝的留存结果，并为在留存过程中评估供肝质量供应或者。机械灌注手艺凭据其留存温度的分歧平日分为低温机械灌注、亚低温机械灌注和常温机械灌注。今朝，低温机械灌注及常温机械灌注均已进入临床试验阶段，并取得了精巧的临床结果。在低温机械灌注研究范畴，Dutkowski等［47］以及Guarrera等［48］离别就低温机械灌注对于DCD供肝及ECD供肝的留存结果进行了与传统冷留存的对照。两个研究中，低温机械灌注均获得了显著优于传统冷留存的留存结果，有效的减轻了术后缺血再灌注相关并发症，并改善了受者及移植物的预后。同时在机械灌注过程中，检测灌注液中的某些生化指标，能够部门反映移植物的质量。常温机械灌注范畴，Nasralla等［49］以及Ravikumar等［50］的临床试验同样获得了精巧的DCD器官留存结果。能够说机械灌注对于供肝留存，稀奇是ECD及DCD供肝的留存具有精巧的前景。
在我国，对于机械灌注肝脏留存的研究多处于动物实验阶段，尚未有机械灌注应用于临床试验的报道。国内对于机械灌注的研究，首要集中在机械灌注手艺对于供器官的修复机制，以及机械灌注实施手艺前提的改良。国内研究［51-52］已证实，机械灌注手艺能够经由按捺诸如P选择素通路、keap1/Nrf2-ARE通路、NLRP3通路等分子通路减轻供肝缺血再灌注伤害。Zhang等［53］的研究证实常温机械灌注对于减体积肝移植的供肝留存也具有优于传统冷留存的结果。归纳而言，我国对于机械灌注的根蒂研究方面已经取得了诸多可喜的功效，将来的成长偏向应着眼于机械灌注手艺的临床转化，手艺支撑完整的情形下，开展大型的临床随机对照试验，进一步鞭策我国机械灌注手艺临床应用的成长。
4.3 劈离式肝移植（SLT）
SLT是将一个完整供肝分成2 个或2 个以上部门并移植给多个受者，可有效缓解今朝供肝欠缺的矛盾。2001年7月，上海瑞金病院彭承宏团队实施了我国第1例SLT，受者为2位成年女性，离别是肝豆状核变性和终末期肝硬化。2005年6月3日，江苏省人民病院完成国内首例急诊SLT手术。2009年8月21日，天津市第一中心病院沈中阳团队开创了国内SLT成人受者术中不输血的记录［33］。凭据获取体式分歧，SLT供肝劈离手术首要分为体外劈离和原位劈离两种体式，早期手术采用的体外劈离供肝耽误了供肝冷缺血时间，加重肝缺血-再灌注伤害，增加移植术中失血及术后并发症风险。原位SLT术式比拟而言可切实地处理肝脏断面，削减供肝冷缺血时间，供肝修整时还可行肝动脉造影，认识肝动脉剖解变异，以便于合理分派血管及胆管［54］。跟着手术手艺的逐渐成熟，经由郑重选择适合的供者劈离和相成家的受体移植，SLT受体术后获得了与传统肝移植沟通的治疗结果，已成为扩大供体起原的主要手段，稀奇是儿童肝移植［55］。竖立多学科协作机制，合理推广SLT在儿童肝移植中的应用，从而增加儿童肝移植的供肝起原，避免亲属活体捐肝的手术风险［56］。
4.4 交叉辅助性肝移植(ALT)
ALT是保留受者部门或许悉数肝脏，将供者的部门或许悉数肝脏植入受者体内。比拟于原位肝移植，ALT优势在于所需的移植肝量少，对原有肝脏影响小，术中没有无肝期，手术伤害较小等。在肝移植初期，因为外科手艺尚不成熟，同时ALT自己手术难度也较大，并发症较多，患者存活结果差。近些年，跟着肝移植手艺逐渐成熟，ALT的适应证也逐渐扩大。首先，急性肝衰竭和遗传代谢性肝病是ALT的首要适应证［57］；其次，针对小体积移植物，有专家采用ALT手艺，避免小肝综合征的发生，是以，在可获得的供肝质量小于所需平安移植肝质量时，ALT也是一种选择［58］；再次，ALT也可作为一种过渡治疗办法用于终末期肝病患者接管全肝移植前的肝功能支撑办法；最后，对于发病迟缓的代谢性肝脏疾病，ALT能够作为多米诺供肝，两种分歧的肝脏代谢缺陷性患者能够互相行使对方肝脏填补其代谢缺陷［59］。
4.5 多米诺肝移植(DLT)
DLT属于LDLT，行使需肝移植的患者肝脏作为移植物，移植给其他晚期肝病的患者来增加供体池。DLT需要供体肝脏外观及功能正常，一样来自代谢性疾病患者。中国第1例儿童DLT和成人DLT离别于2005年4月和2006年4月顺利完成，受体术后恢复及随访情形精巧。2018年12月，我国完成了世界首例交叉辅助DLT，为2个患有分歧代谢缺陷肝病的患者交换半个肝脏，术后2位患者肝功能恢复精巧。
近年来，DLT在我国逐渐成长。供体选择上，家眷性淀粉样多发性精神病、枫糖尿病、家眷性高胆固醇血症、原发性高草酸尿症1型、甲基丙二酸尿症、鸟氨酸转氨甲酰酶缺乏症、威尔森氏病、胱硫醚β合成酶缺乏症用于DLT陆续在我国取得成功，受体肝功能恢复顺利［60-63］。外科手艺上，DLT手术采用背驼式肝移植，属于LDLT的一种，手术上无特别难度。我国部门移植中心使用了端侧吻合肝下腔静脉、髂血管搭建、动脉补片、腔静脉补片等手艺辅助重建流出道。
DLT知足了供体欠缺的问题，供体相对岁数小，供肝质量较好，供受者的生存率及预后均令人写意。一样来说，DLT供者多因自身响应的代谢产品杂乱发病，受体自己不具该种缺陷，是以能够平安使用DLT供体。DLT 在我国不乏成功案例报道，但其与经典肝移植比拟术后远期是否存在原发病复发风险，在我国尚缺乏大量病例储蓄和远期随访。今朝，我国DLT首要应用于儿童肝移植，处于索求和成长阶段。
5 小结与瞻望
历经几代人半个多世纪的索求与实践，我国已成为世界第二大肝移植大国，估计不远的未来将超越美国，跃居全球第一；患者历久存活率亦达到世界进步水平。在肝移植术后乙型肝炎防治等方面取得了一系列有中国特色的立异功效；肝移植临床应用从难望项背到望其项背，甚至并驾齐驱。但要清醒地看到，在免疫耐受、异种移植及组织工程等根蒂理论和新型免疫按捺剂研发方面，我们与世界进步水平还有必然距离；但年青年头一代科技人员及外科大夫的快速成长是中国肝移植事业迭代立异及进一步成长的进展地点。
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引证本文：沈中阳. 中国肝移植的成长与立异[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(11): 2377-2385.
本文编纂：朱晶
公家号编纂：邢翔宇
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