早读 | 介入医师必看—冠脉造影的判断与评估

2019-12-05 05:33:17

[好文分享：www.ii77.com]

冠芥蒂的发病率逐年升高，冠脉造影数量络续上升，作为诊断冠芥蒂的“金尺度”，冠脉造影是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的根基功，那么造影后的图像怎么判断与评估，也是介入医师的必备的根基功。 [原创文章：www.ii77.com]

常用投照体位

正位 (AP)：增加器直接对着胸骨；

左、右侧位 (Lateral)：增加器离别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直；

左、右前斜位 (LAO、RAO)：增加器离别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；

头、足位 (Cranial、Caudal)：增加器离别位于受检者的头部或足部；

左前斜+足位（脾位、蜘蛛位，LAO+CAU）：从受检者脾区观测心脏；

右前斜+足位（肝位，RAO+CAU）：从受检者肝区观测心脏；

左前斜+头位（左肩位，LAO+CRA）：从受检者左肩观测心脏；

右前斜+头位（右肩位，RAO+CRA）：从受检者右肩观测心脏。

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识别造影投照角度

能够从以下5个方面来判断：

肋骨的走行角度若何?
脊柱在哪边?
指指导管指向何方?
血管是否具有 “卷须”?
右冠是 C 型照样 L型?

1经由肋骨的走行角度进行判断

右手拇指收拢，掌心面临本身。

若是肋骨雷同右手的角度，为RAO 位；

若是肋骨雷同左手的角度，为LAO 位。

2经由脊柱位置进行判断

RAO位，脊柱在左侧；

LAO位，脊柱在右侧。

3经由指指导管的指向进行判断

△右冠 (RAO和LAO)：指指导管指向患者的右侧；

△左冠 (RAO和LAO)：指指导管指向患者的左侧。

4血管是否有“卷须”?

用于视察距离支。

左冠的右前斜位：

左前降支水平走行于心脏上方，而左盘旋支走行偏向与左前降支垂直。在此位左前降支和对角支或者重叠。为确定是否为左前降支能够寻找距离支（雷同“卷须”或“梳齿”，或许找出指向心尖的血管。

左冠的左前斜位：

左前降支向左侧走行, 对角支位于中下方, 而左盘旋支位于右上方，然后向下走行。

5右冠是 “C” 或 “L”型?

用于视察右冠

△右冠的右前斜位，右冠似字母 “L”

△右冠的左前斜位，右冠似字母 “C”

6识别造影投照角度

左冠状动脉造影

△LAO 左前斜：脊柱在右侧，肋骨雷同左手的角度，LAD在左侧，有距离支发出，雷同“卷须”或“梳齿”。

右冠状动脉造影

△RAO 右前斜：脊柱在左侧，肋骨雷同右手的角度，LAD在右侧，有距离支发出，雷同“卷须”或“梳齿”。

冠状动脉造影影像评估

狭小（stenosis）

分类

1. 向心性狭小

冠状动脉粥样斑块以管腔中心线为中心平均向中心缩窄，分歧投照角度狭小水平沟通。少见，70%造影提醒向心性病变，IVUS证实为偏幸性狭小。

2. 偏幸性狭小：

冠状动脉粥样斑块以管腔中心线为中心不平均向中心缩窄，或在中心线一侧缩窄；分歧投照角度狭小水平不沟通，合理选择投照角度、以最重狭小为准，已证实的偏幸病变IVUS中仅63%显露为偏幸性斑块，IVUS和造影评价病变偏幸性的一致性仅为53%。

3. 局限性狭小

界说：长度＜10毫米的狭小；

特点：最常见。

4. 管状狭小

长度10—20毫米之间的狭小，发生率仅次于局限性狭小。

5. 漫溢性狭小

长度＞ 20毫米的狭小，多归并高龄和糖尿病、常伴显着钙化、对血举止力学影响显着。

6. 管腔不划定

界说：狭小水平＜25%的漫溢性狭小,造影提醒长段管壁不划定或不单滑；

特点：易痉挛、血栓、急性进展。

7. 管腔闭塞

界说：冠状动脉管腔完全闭塞，血流休止，远端无造影剂充盈

特点：分支难发现、多于近中段，多于分叉处

狭小

水平的测定

目测法：临床上报的狭小水平多用目测法

以造影导管为参考，估测参考血管直径，病叛变段直径狭小水平和病变长度。

较量机辅助的定量剖析法（QCA）：

以造影导管为参考（平日选用6F造影导管，1F=0.33mm），经由密度法由较量机辅助测定参考血管直径、病叛变段直径狭小百分数和病变长度，推算面积狭小百分数。

冠脉内血栓（Thrombus）

管腔内一个或数个造影剂包裹的卵形、条索状、不规则低密度记忆或充盈缺损，交叉体位投照时均显露管腔恍惚，有造影剂残留，急性心梗4小时87%、12-24小时57%存在。

钙化（calcification)

钙质在管壁内或粥样斑块内沉积，显露密度不均的高密度记忆。病理搜检提醒79%冠芥蒂患者钙化，记忆提醒14-58%钙化影响介入究竟。

判断方式：在不打针造影剂时，正常血管是看不到的，然而钙化的血管却能够看到，接近肋骨显影的颜色，能够高度提醒血管钙化。

冠脉痉挛（Coronary Spasm）

平日由工具诱发所致。示意为外观圆滑的狭小节段，且远段冠脉节段无病变。

心肌桥（Myocardial Bridging）

心肌笼盖冠脉所致，仅在收缩期显现某一节段冠状动脉狭小，舒张期则恢复正常。提醒该冠状动脉节段受心肌榨取。

冠状动脉瘤样扩张

指冠脉直径≥7mm或跨越临近冠状动脉直径50%的局部或漫溢性扩张。发生原因为先本性或动脉粥样硬化，冠状动脉血管内膜及弹力纤维层损坏，管壁向外扩张。

夹层（ Dissection）

内膜或斑块自发或外力引起的动脉内膜伤害，造成冠状动脉内膜扯破，并可伴有局部血栓形成。提醒线形充盈缺损。介下手术发生率12.9%，少数引起急性心梗。

造影特点：

①冠脉腔内可见因内膜星散而形成的薄而透亮的线状影，该线状影可平行、斜行于管腔或呈螺旋形。

②线状影两侧均有造影剂充盈，真腔受压变窄或无改变，假腔内造影剂可排空延迟或滞留。

③冠脉管腔内可见随血流摆动的血管内膜扯破片。

④冠脉管腔不划定伴节段性增宽。

气栓（aeroembolism）

气体在冠脉内滞留形成栓子，造影剂包裹的边缘清楚的圆形透亮区。

大量气栓可激发室颤甚至灭亡。

侧支轮回（Collateral Circulation）

当冠状动脉严重狭小或壅塞时，近端灌注压显着下降，刺激侧支轮回形成，血管远端被侧支轮回逆向供血而显影。

侧支：右冠脉→左前降支

评估对象

1冠脉血流TIMI分级（TIMI Flow Grade）

2冠状动脉病变分型

（ACC/AHA Classification of Coronary Lesions）

3SYNTAX积分（SYNTAX Score）

SYNTAX研究是一项：针对左骨干病变和/或三支血管病变的“全员纳入”研究。对照CABG和PCI的MACE发生率，个中PCI组使用TAXUS药物支架。在此项研究中，SYNTAX积分被用来描述冠脉病变的特点。

该积分综合考虑了冠脉病变的数目、功能影响、部位和复杂性。

SYNTAX积分越高解说病变越复杂，治疗难度或者更大，预后或者也就更差。

SYNTAX积分较量轨则

（SYNTAX Score Algorithm）

SYNTAX评分需要综合考虑以下12个问题：

Q1: Dominance 摆布优势

Q2: Number of lesions 病变数量

Q3: Segments involved per lesion 病叛变段

Q4: Total occlusion 完全闭塞

Q5: Trifurcation 三分叉

Q6: Bifurcation 分叉

Q7: Aorta ostial 自动脉启齿病变

Q8: Severe tortuosity 严重弯曲

Q9: Lesion length 长度

Q10: Heavy calcification 严重钙化

Q11: Thrombus 血栓

Q12: Diffusely diseased and small vessels

弥散病变和小血管

SYNTAX积分较量公式

（SYNTAX Score Formula）

SYNTAX积分算分器

（SYNTAX Score Calculator）

SYNTAX积分可由较量机法式凭据公式对一系列问题进行较量而获得。

能够从 http://www.syntaxscore.com 下载最新版本算分器

冠脉节段编号及权重

（Coronary Artery Segments and Weight Factor）

END

本文凭据好医术APP内黄东主任主讲《冠状动脉造影诊断》公开课部门内容整顿而成，想认识更多详情，能够移步好医术APP内查察。

作者介绍：

黄东

复旦大学从属中山病院副主任医师，博士

博士，复旦大学从属中山病院心内科副主任医师。上海市胸痛中心联盟秘书长，中国医疗保健国际交流促进会意血管疾病预防与治疗分会会员，首要研究偏向为动脉粥样硬化疾病相关研究及冠芥蒂介入诊治，每年自力完成常见心血管介入诊疗手术数百例，作为第一负责人承担国度天然科学基金、上海市天然科学基金等多项科研基金项目，2012年入选“上海青年医师培育规划”，并作为首要完成人先后介入科技部、上海市科委、高档学校博士学科点专项科研基金等多项科研工作，以第一作者在国表里杂志上揭橥论文10余篇，多项研究究竟和手术病例被国表里有名学术会议（如美国心脏病学会议、欧洲心脏病学会议、美国经导管心血管介入治疗会议等）领受并做口头谈话，曾获亚太经导管心血管介入治疗会议（TCT-AP）“最佳病例奖”，中华医学会第十五次全国心血管病学术会议“最佳临床研究奖”等奖项。

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