微课堂丨张云梅：ACS患者擅自停药或换药，危险预警（上）

2019-12-10 02:42:37

[原文来自：www.ii77.com]

对于急性冠脉综合征（ACS）患者，准确使用抗血小板药物是预防缺血事件的主要手段，但今朝我国ACS患者抗栓治疗不容乐观，患者往往凭本身感受私自停药。本期微教室中，云南省第一人民病院张云梅传授对ACS患者私自停药、换药的风险进行了具体讲解。 [本文来自：www.ii77.com]

一. ACS患者历久抗血小板治理面临的四大挑战

挑战1：斑块愈合迟缓

对85例成功行经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）的急性心梗患者，在术后顿时、1个月、6个月和18个月时进行血管内镜搜检，发现PTCA术后罪犯斑块愈合过程持续≥6个月。术后18个月时，血管镜下罪犯病变的..斑块比例仍高达82.4%。

此外，碎裂斑块的愈合过程极其迟缓。研究显露，罪犯病变外的碎裂斑块12个月内愈合率仅23%，12个月今后愈合率为55%。

挑战2：非罪犯病变潜藏再发事件风险

ACS历久风险由罪犯病变、非罪犯病变及全身易损身分配合导致。罪犯病变未痊愈、持续血小板高回响性、非罪犯病变存在斑块碎裂风险等，均或者导致ACS患者再发心血管事件。

挑战3：ACS后1年患者灭亡风险高

GRACE研究显露，ACS患者1年后仍具有较高灭亡风险。研究入选1143例ACS患者，随访4年，评估GRACE评分对6个月后灭亡风险的展望能力。剖析发现，ACS患者院内灭亡率为7.5%，出院后6个月、1年时灭亡风险离别为12.1%、14.8%。

挑战4：ACS患者双抗治疗依从性差

EPICOR Asia为前瞻性、多中心、真实世界研究，入选近1.3万例受试者，个中大部门为中国患者（63.6%），评估亚洲分歧国度和区域短期及历久ACS治理状况，随访2年。究竟发现，12个月时患者接管双联抗血小板治疗（DAPT）的比例，由出院时的90.6%降至71.8%。

二. 私自停药带来获益照样风险？

ACS是一类动态进展的疾病，其风险或者贯穿患者平生，是以，抗血小板治疗应对峙从急性期到历久的原则，即急性期使用强效抗血小板药物，之后使用能够历久获益且平安性佳的药物。

1. 指南介绍ACS患者术后DAPT至少12个月

2017年ESC的DAPT指南匹敌血小板治疗的建议如下

· 对于ACS患者，除非存在禁忌证，不然介绍替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg每日2次）结合阿司匹林。无论之前治疗策略若何，包罗之前服用氯吡格雷的患者，应暂停氯吡格雷，改服替格瑞洛。

· 对于存在高缺血风险的心梗史患者，若仅接管药物治疗且耐受DAPT、无出血并发症，可考虑在阿司匹林根蒂上赐与替格瑞洛60 mg每日2次的DAPT，维持跨越12个月，最长可达36个月。

· 对于存在高缺血风险的心梗史患者，若可耐受DAPT且无出血并发症，介绍替格瑞洛60 mg每日2次结合阿司匹林用于12个月以上耽误期治疗，或者优于氯吡格雷或普拉格雷。

2017年ESC的STEMI 指南匹敌血小板治疗给出如下建议

· 介绍PCI 术后12个月内采用DAPT（阿司匹林结合替格瑞洛或普拉格雷，替格瑞洛或普拉格雷弗成用时可改用氯吡格雷），存在禁忌证时除外（如出血风险高）。

· 能够耐受DAPT、无出血并发症的高缺血风险患者，考虑在服用最大剂量阿司匹林12个月的根蒂上，服用替格瑞洛60 mg每日2次，服用时间耽误至3年。

2. 临床研究证实，过早停药增加缺血事件

PLATO研究对1.8万余例ACS患者的抗血小板治疗情形进行剖析。在阿司匹林根蒂上随机赐与替格瑞洛或氯吡格雷治疗，随访1年发现，替格瑞洛较氯吡格雷早期即显著削减ACS患者首要终点事件，并持续至12个月，如下图所示。

2016年揭橥的一项研究对照了循证证据指导下最佳药物治疗对PCI 和CABG患者历久预后的影响。长达8年的随访发现，最佳抗血小板药物治疗依从性较差，显著增加ACS患者心血管事件风险。

既往研究证实，提前完结抗血小板治疗是晚期支架内血栓形成的自力展望因子。

2016年..总病院陈韵岱传授团队开展一项研究，对接管替格瑞洛治疗的冠芥蒂患者停药的原因及停药影响进行了查询，发现25.55%的患者在住院时代、出院当天或出院至随访3个月时停用替格瑞洛。院外停用替格瑞洛的原因首要是本地无法购置替格瑞洛（68.70%）和经济身分（16.52%）。

与未停药患者比拟，冠芥蒂患者PCI 术后3个月内停用替格瑞洛，或者增加首要缺血事件和复合缺血事件。3个月内停用替格瑞洛的患者发生首要缺血终点事件风险（4.58% vs. 0.82%，HR 6.62，95%CI 1.17~37.36，P＝0.032）及复合缺血终点事件风险（11.45% vs. 4.89%，HR 2.46，95%CI 1.03~5.89，P=0.043）均显著高于持续该药治疗的患者。

2018年我国揭橥的一项研究显露，老年（≥75岁）ACS或PCI 术后患者早期（3个月内）停用替格瑞洛，或者增加首要缺血事件风险。早期停药患者1年内首要缺血终点事件的发生率显著高于持续替格瑞洛治疗患者（13.8% vs. 5.7%，HR 3.57，95%CI 1.15~11.09，P=0.03）。

专家简介

张云梅，云南省第一人民病院心内科主任医师，硕士研究生导师。云南省康复医学会意血管病专业..主任委员，云南省病院协会意血管专业治理..副主任委员，中国医师协会意脏康复专业..委员，云南省第一人民病院心血管内科心脏康复亚专业带头人。

曾在澳大利亚墨尔本西部病院及美国梅奥医学中心进修冠脉介入治疗及心脏康复，其介入治疗量及手艺水平居省内同级医师领先水平，为云南省精良冠脉介入专家，在云南省率先开展心脏康复，并带动此项工作在全省睁开。

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编纂田新芳 ┆美编高红果┆制版张小珍

微课堂丨张云梅：ACS患者擅自停药或换药，危险预警（上）

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