血小板削减是重症患者常见的并发症。在临床上,约70%的肝硬化患者伴有血小板削减。欧美国度老例平日将血小板计数<150×109/L界说为血小板绝对削减。而因为中国人群血小板正常值局限低于欧丽人群,平日在我国将血小板计数<100×109/L界说为血小板削减,血小板计数<50×109/L界说为重度血小板削减。血小板削减常被看作晚期肝病的标记之一,一些研究表明中至重度血小板削减是判断肝病患者灭亡率的自力展望因子。 [本文来自:www.ii77.com]
在轻到中度血小板削减的情形下不太或者发生自发性出血,平日不具有临床意义。但中度到重度血小板削减症会导致患者无法接管主要的干涉办法,如无法服用某些药物和接管侵入性治疗;延迟治疗的同时还需要改正患者的血小板非常,最终使住院时间耽误,整体的医疗成本大大增加。
慢性肝病并发血小板削减的病理生理学
此前,肝硬化患者的血小板削减被认为首要是因为门静脉高压引起充血性脾肿大,进一步引起脾功能亢进而导致的血小板分布非常。然而,今朝发现了一些其他关于肝硬化患者血小板的发生和损坏的机制(图1)。
图1 肝硬化血小板削减的常识趣制
血小板生成素(TPO)水平下降:血小板的发生首要与TPO有关。TPO首要由肝脏合成,肾脏、骨髓等组织也可少量发生。TPO与巨核细胞上的c‐mpl受体连系,后者反过来可促进不成熟巨核细胞的分化,促进血小板生成。肝纤维化的进展已经被证实会导致轮回TPO水平的降低,从而导致血小板削减。
骨髓按捺:血小板生成削减的另一个原因包罗骨髓按捺,这或者是很多致病身分导致的,个中最常见的原因是酗酒和肝炎病毒传染。
自身免疫杂乱和脓毒症导致的血小板损坏:血小板的损坏增加也或者导致肝硬化患者血小板削减。自身免疫杂乱在血小板损坏中施展着主要感化,稀奇是在自身免疫性肝病和慢性HCV传染患者中,这两种疾病均已被证实与自身免疫性血小板削减症(ITP)相关。脓毒症也是血小板损坏的一个主要身分。与一样人群比拟,肝硬化患者的脓毒症发生风险增加。此外,炎症状况时肿瘤坏死因子α的释放也可导致血小板的损坏。
假性血小板削减:检测标本的非常和磨练误差可假性血小板削减。如检测试管中的乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝剂可诱导诱导血小板群集。清扫假性血小板削减是很主要的,能够经由可行血涂片后采用显微镜计数法分辨。
肺动脉高压和肺栓塞也与血小板消费增加有关,常见于肝硬化患者。
肝硬化血小板削减的治疗
肝硬化血小板削减的治疗手段包罗血小板输注、脾切除、部门脾动脉栓塞和经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)等非药物手段,以及促血小板生成药物。
1. 血小板输注
血小板削减导致出血风险增加或已经出血时可进行血小板输注。但除了无法改正血小板功能外,血小板输注还存在一些相关问题:(1)没有明确的平安输注阈值来指导血小板输注。(2)血小板输注增加了肝硬化患者的传染风险,在移植患者中增加了移植物抗宿主病(GVHD)的风险。(3)多次输注血小板会导致血小板输注无效(platelet refractoriness,PTR),即输注后无法达到所需的血小板计数。
2. 治疗脾功能亢进
治疗脾功能亢进的手段有脾切除、部门脾动脉栓塞和TIPS。
腹腔镜脾切除术和部门脾动脉栓塞术已被证实可有效改善血小板削减。然而,两者都与患者并发症发生率显著增加相关。
TIPS对某些患者,稀奇是严重血小板削减症患者有效;然而,这并不是一种有效的干涉手段。今朝关于TIPS有效性的研究较少,其改正血小板削减的机制尚不完全清楚。
3. 促血小板生成药物
TPO受体感动剂是可促血小板生成的新型药物。这些药物感化于人TPO受体(c‐mpl),从而促进巨核细胞的增殖和血小板计数的增加。
首个获批的TPO受体感动剂——艾曲泊帕于2008年被FDA核准用于治疗特发性血小板削减性紫癜(ITP)。在Afdhal等人的一项研究中,艾曲泊帕削减了规划接管侵入性治疗的慢性肝病患者对血小板输注的需求,但同时也增加了患者门静脉血栓形成的风险。是以,对于规划进行手术的慢性肝病患者,不介绍使用艾曲泊帕。
2018年,FDA核准了两种新药阿伐曲泊帕(avatrombopag)和芦曲泊帕(lusutrombopag)用于规划接管侵入性治疗的慢性肝病成人患者的血小板削减症。这两种药物都被证实可在术前削减血小板输注和在术后降低的出血风险。
医脉通编译整顿自:Andrew H. Moore, Thrombocytopenia in Cirrhosis: A Review of Pathophysiology and Management Options [J]. 20 December 2019. https://doi.org/10.1002/cld.860
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