瑞金心衰课程 | 张敏:心力衰竭伴心室腔内占位性病变的诊疗——临床实践分享

心力弱竭是各类心血管事件的最终究竟和各类心脏非常的累积效应,最终导致心脏泵功能下降。心衰越重,灭亡风险越高。是以,对心衰的病因进行及早诊断具有主要意义,个中心脏影像学在此过程中施展了至关主要的感化。在2019年12月21日由瑞金病院举办的心衰诊疗精英精修班暨持续医学教育项目、第四届瑞金病院心力弱竭进修班上,来自上海交通大学从属胸科病院CCU的张敏传授环绕“心力弱竭伴心室腔内占位性病变的诊疗——临床实践分享”进行了出色阐述。

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慢性心衰患者诊断和评估需要完美的搜检。常规搜检包罗超声心动图、心电图、血常规和生化检测、胸片、BNP/NT-proBNP,除此之外,相关指南也给出了一些特别搜检的介绍,好比核磁共振、冠脉造影、心肌活检、基因检测等。个中,心脏核磁共振(CMR)供应了非常主要的影像学、形态学线索,为临床医师的诊断供应了非常主要的依据。

CMR在心衰病因诊断中的感化

CMR在心衰病因中的诊断首要包罗定性功能评估定量组织学评估。个中定性功能评估包罗片子序列、T2/T2*扫描、灌注扫描、延迟强化显像(LGE),定量组织学评估包罗T1mapping、T2 mapping、细胞外容积(ECV)。
(1)片子序列——功能学评估。片子序列可非常清楚地视察到心脏的形态、容积和返流的情形。同时,片子序列可进行非常精准的功能学评估,经由对心脏的多个截面进行扫描,可精准测定心室的容积、射血分数等指标。(图1)

图1.片子序列——功能学评估


(2)T2/T2*扫描

T2值增大首要与水肿或炎症有关,T2值﹥60 ms诊断运动性心肌炎的敏感性较高。此外,心肌水肿具有时向性,平日在灌注早期水肿面积增加,24 h时水肿消退,4~7天达到岑岭,第40天时再逐渐消退。(图2)


图2.心肌水肿的时向性


T2 mapping可经由亮血序列和黑血序列对水肿或炎症进行评估,可对水肿进行定量剖析。(图3)

图3.T2 mapping的亮血序列和黑血序列


T2* mapping首要用于心肌铁镇静相关性疾病、缺血再灌注出血的剖析。下图为急性心梗心肌铁过载病例:女,56岁,梗死出血焦点区域见含铁血黄素镇静所致的铁过载(红圈),示意为色带底部的颜色,T2*减低;梗死临近区域(绿圈)及远处心肌(黄圈)T2*高于梗死出血区域。(图4)

图4.T2*mapping-急性心梗心肌铁过载


下图为心肌铁缺乏病例,左图为健康人心肌T2* mapping图像颜色较平均,均为色带底部颜色;右图为病例:女,75岁,终末期肾病透析患者CMR T2* mapping图像,因为心肌铁含量缺乏,T2* mapping图像颜色呈..或绿色,多为色带中上部颜色,表明T2*较正常人高。(图5)

图5.T2*mapping-心肌铁缺乏


(3)灌注扫描。当造影剂从右心室迟缓向左心室过度的过程傍边,经由视察心肌,如心肌示意为低旌旗,则为低灌注。(图6)

图6.灌注扫描(Perfusion)


(4)延迟强化显像(LGE)。LGE首要经由采用钆对比剂视察心肌是否具有高旌旗。钆对比剂为细胞外对比剂,可显著削减四周组织的T1时间,凸显分歧组织间的旌旗差别。因为受累组织区域毛细血管密度减低,引起对比剂流出削减,导致纤维化或许瘢痕区域钆浓度的增加,局部旌旗增高,是以正常心肌的旌旗强度平日低于纤维化组织。任何影响对比剂在ECV内浓度的身分都邑引起延迟强化增加,是以在其他病理状况下,如水肿或炎症时,也会使这一间隙增加。(图7)

图7.分歧状况下钆对比剂(Gd)的存在情形


(5)T1 mapping和ECV。T1 mapping和ECV手艺能够作为 LGE的增补。T1 mapping可定量心肌T1值,用于无创评估心肌纤维化水平;ECV反映了未被细胞占有的心肌组织的体积分数,个中包罗毛细血管内血浆体积。跟着T1和ECV数值的增加,细胞坏死的风险也响应增加。(图8)

图8.T1、细胞外容积(ECV)值与分歧心肌疾病的关联


LGE可用于多种心肌疾病的分辨。①缺血性:心内膜下为主,与冠脉狭小分布相对应;②肥厚型:片状或团片状,与室壁增厚部位相对应;③心肌炎:肌壁间线状强化为主,左室游离壁多见;④淀粉样变性:漫溢性或透壁性伴舒缩功能受限,室距离“斑马征”,左室内膜普遍延迟强化;⑤扩张型:肌壁内或心外膜下为主,点片状或线条状,室距离多见。(图9)

图9.延迟强化显像(LGE)在多种心肌疾病分辨中的应用


CMR在心脏占位诊断中的感化
CMR可从多个切面视察占位性病变的巨细、位置及与四周组织的关系;还可经由采用灌注的体式用于识别是血栓性病变照样另外性病变,平日血栓性病变可显现低灌注现象;LGE还可用于分辨血栓和肿瘤,平日血栓没有LGE强化,而肿瘤具有分歧水平的LGE强化。(图10)

图10.心脏核磁共振(CMR)在心脏占位诊断中的感化


总 结
• 心脏影像学在示意为扩心的病因诊断和心腔内占位性病变的诊断中具有主要的指导意义;
• 经心衰伴心室腔内占位,以血栓病变最为多见; 
• 新颖血栓形态多样、多变,抗凝治疗结果显著,往往1月内会显著缩小或许消退,也可作为血栓病变诊断依据; 
• 然而,心功能不克恢复的缺血性心肌病伴室壁瘤形成伴血栓性病变,抗凝治疗可不乱病变,但往往不克完全消退; 
• 疗效视察也为心衰病因诊断供应依据。


张敏

上海交通大学从属胸科病院心血管内科
主任医师,博士,硕士研究生导师
CCU亚学科主任,擅长心血管急重危症的诊断和综合治疗。主攻重症心衰的病因诊断和规范化诊治。学术任职:中国心衰中心认证专家,中国医师协会意脏重症专委会常委,中国医促会意脏重症专委会常委,海医会意脏康复专委会常委,中华医学会意力弱竭学组委员,中国医师协会意律失常专委会药物学组委员,中国医师协会腔内血管专委会药物学组委员,上海市医学会意力弱竭学组委员,上海市医师自愿者联盟首席医疗专家,《中华临床医师杂志》编委。国度天然科学基金委一审评审专家;入选上海交通大学医学院“双百人——研究型医师”、“青年十杰”及上海交大医学院“三八红旗头”。曾赴美国约翰.霍普金斯医学院心内科访学。以第一负责人主持国度天然科学基金2项,首要负责和完成上海市科委根蒂研究重大项目2项,揭橥论著30余篇,SCI收录论著20余篇(个中第一和通信作者揭橥SCI论文11篇)。



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