微课堂丨陶剑虹：睿智抗栓，收放有度，抗栓策略个体化（下）

关于急性冠脉综合征（ACS）患者的抗栓治疗，今朝列国指南均介绍双联抗血小板治疗（DAPT）12个月。但这并不克一概而论，对于具出缺血或出血高危身分的患者，需要制订个别化抗栓方案。

本期微教室，四川省人民病院陶剑虹传授从ACS患者尺度抗栓、抗栓风险/获益评估、高缺血风险人群抗栓策略和出血风险下抗栓新策略四方面，系统阐述ACS患者若何进行个别化抗栓治疗。本节存眷ACS患者出血风险下的抗栓治疗新策略。

抗血小板治疗是一把“双刃剑”，在改善缺血的同时，不免增加出血风险。ACS患者抗血小板治疗，临床大夫应力求均衡缺血和出血风险。

抗血小板治疗存在出血的或者，甚至大出血。即使一向被认为平安的阿司匹林，比拟抚慰剂，其出血相对风险也增加60%。今朝普遍使用的氯吡格雷，相对风险也上升38%。而替格瑞洛与氯吡格雷比拟，没有增加大出血。

图1. 抗血小板治疗的出血风险。

ESC 2019年会上，一项回首性研究汇总剖析了3项ACS患者临床..研究中所有一连出院、接管DAPT和PCI 的ACS患者共26076例，对既往有或无出血病史的患者基线特征进行倾向成家，评估既往出血病史对缺血和出血风险的影响。究竟发现，既往发生过出血的患者，出血风险显著高于无出血史患者；但两组人群心梗风险相当。

图2. 回首性研究对缺血和出血风险的评估。

1. ..健保队列研究：降阶治疗再索求

表1. 降阶和未降阶组首要心血管事件和出血并发症发生率（/100YP）与校正HR对照

图3. 降阶和未降阶组生存终局剖析。

2. 阜外TIFU研究：低剂量阿司匹林削减出血且不增加MACE，提高替格瑞洛依从性 

图4. TIFU 研究设计。

3. SMART-CHOICE研究：P2Y12受体按捺剂单药治疗或可兼顾缺血与出血风险

P2Y12受体按捺剂单药治疗与12个月DAPT比拟，显著削减BARC 2~5级出血。

图7. P2Y12受体按捺剂单药治疗削减出血。

4. STOP-DAPT 2研究：DAPT后单药抗血小板治疗新思路

图8. STOP-DAPT 2 研究首要终点。

5. GLOBAL LEADERS研究：替格瑞洛单药与DAPT比拟有削减首要复合终点的趋势，总体平安性精巧

图9. GLOBAL LEADERS 研究。

6. TWILIGHT 研究：支撑高危PCI 患者术后3个月后替格瑞洛单药治疗

图10. TWILIGHT 研究设计。

图11. TWILIGHT 研究首要终点。

图12.TWILIGHT 研究出血终点。

图13. TWILIGHT 研究要害次要终点。

图14. TWILIGHT 研究其他有效性终点。

      与SMART-CHOICE和STOP DAPT-2研究比拟，TWILIGHT研究具有样本量大、纳入缺血高危患者、使用强效P2Y12受体按捺剂替格瑞洛等优势；与GLOBAL LEADERS研究比拟，则具有双盲、患者高危、第一年出血风险显著降低等优势。

图15. TWILIGHT 研究与其他PCI 术后单药治疗研究对比。

三. 总结