霹雳样头痛的诊断要点,一篇文章全面掌握

霹雳样头痛的诊断要点,一篇文章全面掌握 [好文分享:www.ii77.com]

导读

最近Neuroimaging Clinics of North America杂志发表一篇有关霹雳样头痛的综述,旨在讨论霹雳样头痛的鉴别诊断,并详细介绍了TCH患者的诊断评估过程。 [转载出处:www.ii77.com]


关键要点


➤ 霹雳样头痛(一种突发的、严重的、在几秒至1分钟内即可达到高峰的剧烈头痛),其病因多样,但动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血首当其冲。


➤ 发病6小时内头颅CT平扫对蛛网膜下腔出血非常敏感,但敏感性随时间延长而降低。


➤ 蛛网膜下腔出血的进一步检查应以CT平扫上的出血模式为指导。


霹雳样头痛概述


头痛极为常见,每年超过70%的美国人可能会头痛,约占所有急诊科(ED)就诊患者的2%。霹雳样头痛(TCH)定义为未破裂颅内动脉瘤(UIA)导致的一种突发的、严重的、在数秒至1分钟内即可达到高峰的剧烈头痛。TCH一词最初用于指与UIA相关的头痛,但自此以后多种原因均表现为TCH(框1和2,表1)。


霹雳样头痛的诊断要点,一篇文章全面掌握


霹雳样头痛的诊断要点,一篇文章全面掌握


表1 霹雳样头痛的原因

霹雳样头痛的诊断要点,一篇文章全面掌握


鉴于动脉瘤破裂致SAH的高发病率和高死亡率,需重点关注。但动脉瘤破裂导致的SAH仅占急性严重性头痛的4%至12%。排除所有其他原因后,即可诊断为原发性TCH。原发性TCH可以间歇性复发,但通常预后良好。


蛛网膜下腔出血的检测


SAH最常见于颅内动脉瘤破裂。与SAH相关的头痛通常持续数天,而不典型者可在不到2小时内缓解。约1/3的SAH患者可能会出现意识丧失。其他症状可能包括恶心、呕吐、头晕、畏光、颈部僵硬、谵妄和癫痫发作。


体格检查对于疑似SAH患者的诊断价值不大。CT平扫是SAH疑似患者的初步诊断性检测手段,24小时内敏感性为90%~100%,但随着血液逐渐被正常脑脊液(CSF)稀释而降低。对于TCH而神经系统正常的患者,头痛发作后6小时内头颅CT检查正常对于排除动脉瘤性SAH非常特异。超过6小时,CT的敏感性为89%。对于具有非典型表现(晕厥和癫痫发作)、局灶性神经功能缺损,或者发病6小时后的头颅CT提示阴性结果者,均需要进一步的检查。


SAH患者头颅CT检查阴性的原因有临床表现延迟、初始出血量非常小或血细胞比容低。某些特殊部位小的脑沟出血也很容易被忽视。有报道显示头颅CT阴性的SAH患者可进一步腰椎穿刺(LP)确诊。


由于老一代的CT检查在多达5%的患者中未检测到SAH,因此传统教学强调需要进行LP以排除SAH 。但LP可引起患者焦虑和不适,并且可能引起15%至20%的术后头痛。此外,作为SAH特异性表现的黄变征,需要长达12小时才能检测得出,且存在假阳性的可能。鉴于上述原因,有研究显示对于急性头痛患者在CT阴性后接受LP检查的人数不到一半,而“真阳性”(出血)率不到1%。尽管如此,但对于发病6小时内且CT阴性的患者还是该进行LP。


对于急性发作性头痛而头颅CT平扫阴性的患者,已有建议行CT血管造影(CTA)取代LP,因其颅内动脉瘤检测的高灵敏性。CTA检测动脉瘤的敏感性和特异性分别为98%和100%。但鉴于CTA的效价比、存在辐射风险和肾毒性,CTA取代LP也受到了质疑。因此,尽管CTA经常在临床实践中进行,但目前的指南仍然建议将LP作为初始CT阴性后的下一个诊断性检测手段。


头颅MRI对SAH的检测比较敏感,急性期FLAIR序列上蛛网膜下腔出血显示为脑沟高信号。发病后4天内T2 *序列具有94%的敏感性,但在4天至14天之间具有100%的敏感性,且特异性高。但目前研究显示MRI尚不能取代LP检查。


SAH进一步检查


多排CTA是一种准确而充分的工具,可用于检测急性SAH患者的动脉瘤。 CTA在大部分患者中取代了数字减影血管造影(DSA)检测颅内动脉瘤。当CTA为阴性时,由于担心可能遗漏硬膜内动脉瘤,DSA仍在许多机构进行。


动脉瘤性SAH


动脉瘤破裂占SAH病例的85%。在发现动脉瘤破裂之前数天至数周,有10%至43%的动脉瘤性SAH患者有前哨头痛。动脉瘤最常见的部位是前交通动脉、大脑中动脉分叉、后交通动脉、基底动脉末端。基底池的大量出血提示动脉瘤性SAH,出血模式有助于预测动脉瘤的位置(图1)。尽管SAH通常发生于动脉瘤相同的位置,但除了大脑前动脉和前交通动脉瘤外,SAH的位置并不总是动脉瘤破裂部位的可靠指标。

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