新型冠状病毒肺炎分层管理与治疗汇总!

 
为进一步做好新型冠状病毒肺炎患者救治工作,切实提高收治率、治愈率,连系已印发的诊疗方案和介绍处方,国度卫生健康委、国度中医药治理局组织专家制订了《新型冠状病毒肺炎轻型、通俗型病例治理规范》和《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案(试行第二版)》。本文按照轻型、通俗型、重型、危重型介绍。供您工作中参考。
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新型冠状病毒肺炎轻型、通俗型病例治理规范


为进一步做好新型冠状病毒肺炎患者救治工作,提髙收治率、治愈率,制订本治理规范。
 

治理对象


相符《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版批改版)》有关界说并同时知足以下前提的,按照本规范治理:

(一)轻型患者;
(二)通俗型且岁数在60周岁以下,无严重根蒂疾病的患者。
 

治理办法



(一)亲切监测生命体征及氧饱和度

1.测量体温并记录,天天4次,时间离别为8AM、12AM、4PM、8PM;

2.记录呼吸频率,天天2次,时间离别为8AM、8PM;

3.测量心率、手指血氧饱和度,天天2次,时间离别为8AM、8PM;

4.实验室检测及影像学搜检由责任大夫凭据病人病情决意;

5.特别搜检:由责任大夫凭据病人病情决意。
 
(二)治疗
 
卧床歇息,合理饮食,对症、支撑治疗。如病人显现发烧,建议物理降温,如体温>38.5℃,酌情使用药物降温(如布洛芬)。
 
(三)药物治疗
 
1.抗病毒治疗

参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版批改版)》中抗病毒治疗原则执行。
 
2.抗生素治疗

当患者有显着咳痰或有猜忌细菌传染时,可选用头孢地尼、莫西沙星或左氧氟沙星等治疗,疗程5-7天。若是显现明确细菌传染证据时,按照病原学检测究竟选用抗生素。
 
3.中药治疗

乏力伴胃肠不适香正气胶囊(丸、水、口服液)。
乏力伴发烧:金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)、防风通圣丸(颗粒)。
 
恶寒发烧或无热,干咳,咽干,倦怠乏力,胸闷,脘痞,或呕恶,便溏。舌质淡或淡红,苔白腻,脉濡。
 
介绍处方1
清肺排毒汤:麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏 15—30g(先煎)、桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡 16g、黄苓6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、细辛 6g、山药12g、枳实6g、陈皮6g、蕾香9g。
 
传统中药饮片,水煎服。天天一付,日夕两次(饭后四十分钟),温服,三付一个疗程。
 
若有前提,每次服完药可加服大米汤半碗,舌干津液亏虚者可多服至一碗。(注:如患者不发烧则生石膏的用量要小,发烧或壮热可加大生石膏用量)。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程,若患者有特别情形或其他根蒂病,第二疗程能够凭据实际情形点窜处方,症状消散则停药。
 
介绍处方2
苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、 生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟榔10g。
 
介绍处方3:
生麻黄6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、葶苈子 15g、贯众9g、地龙15g、徐长卿15g、藿香15g、佩兰9g、苍术15g、 云苓45g、生白术30g、焦三仙各9g、厚朴15g、焦槟榔9g、煨草果 9g、生姜15g。
 
介绍处方4:
生麻黄8g、吃力杏仁15g、生石膏30g、生薏苡仁 30g、苍术10g、虎杖20g、马鞭草30g、藿香15g、葶苈子15g、芦根30g、橘红20g、生甘草10g。
 
介绍处方5:
生麻黄6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g(后下)、厚朴10g、苍术15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黄5g(后下)、生黄芪10g、葶苈子10g、赤芍10g。
 
4. 给氧治疗
经责任大夫评估后氧饱和度<95%的患者,该当赐与鼻导管吸氧。
 

出院尺度


须同时知足以下前提:


(一)体温正常达3天以上;
(二)呼吸道症状显着好转;
(三)肺部影像学显露炎症显着接收;
(四)一连2次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间距离至少1天)。
 

转诊尺度


相符以下1项即达到转诊尺度:

(一)呼吸拮据,呼吸频率(RR)≥30次/分。
(二)静息状况下,指氧饱和度≤93%。
(三)动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。
(四)肺部影像学显露24-48小时内病灶显着进展>50%者。
(五)岁数大于60周岁、归并严重慢性疾病包罗高血压、糖尿病、冠芥蒂、恶性肿瘤、构造性肺病、肺芥蒂以及免疫按捺人群等。
(六)其他特别紧要原因需转出的。
 


其他要求


该当设置急救区域,设置急救车、急救设备、氧气瓶、急救药品、转运平车等,专人交代。


 
新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案(试行第二版)


适用人群


相符国度卫生健康..《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版批改版)》中诊断为重型和危重型的患者。
 
(一)重型

相符以下任何一条
1. 呼吸拮据,呼吸频率(RR)≥30次/分;
2. 静息状况、无吸氧时指脉氧饱和度≤93%;
3. 动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg;
4. 相符以上任何一条,按照重型治理;或许,固然尚未达到上述重型诊断尺度,有以下情形亦按重型病例治理:肺部影像学显露24-48小时内病灶显着进展>50%者;岁数>60、归并严重慢性疾病包罗高血压、糖尿病、冠芥蒂、恶性肿瘤、构造性肺病,肺芥蒂以及免疫按捺人群等。

(二)危重型

相符以下任何一条
1. 显现呼吸衰竭,且需要机械通气;
2. 显现休克;
3. 归并其他器官功能衰竭需收入ICU治疗。

重型患者的诊疗


(一)临床预警指标

重型病例,需要进行生命体征、血氧饱和度(SpO2)、意识状况及临床常规器官功能评估。凭据病情需要监测内容:血常规、尿常规、生化指标(肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等)、心肌伤害标记物、C回响卵白、降钙素原、凝血功能、动脉血气剖析、心电图及胸部影像学搜检。
 
此外,以下指标转变应小心病情恶化:
 
1. 外周血淋巴细胞计数进行性降低;淋巴细胞中B淋巴细胞显着降低,CD4及CD8 T细胞络续下降;
2. 外周血炎症因子如IL-6、C回响卵白进行性上升;
3. 组织氧合指标乳酸进行性升高;
4. 高差别CT显露病变局限快速扩大。
 
(二)治疗 
1.治疗原则

卧床歇息,支撑治疗,包管充裕热量;维持水、电解质与酸碱均衡;实时进行氧疗及机械通气等生命支撑办法,预防和治疗并发症;治疗根蒂疾病;预防继发传染。总之,使患者在最或者有效的生命保障状况下,渡过重症期病程。


2. 氧疗与呼吸支撑


(1)氧血症患者,PaO2/FiO2在200-300 mmHg

1)应接管鼻导管或面罩吸氧,并实时评估呼吸拮据和(或)低氧血症是否缓解。建议鼻导管氧流量一样不跨越5L/;面罩氧疗氧流量一样5-10L/

2)经鼻高流量氧疗(HFNC):当患者接管鼻导管或面罩吸氧后2小时,呼吸拮据和(或)低氧血症无改善,应使用经鼻高流量氧疗。

经以上高流量氧疗支撑2小时,如氧合指标无改善或进一步恶化,应改为无创机械通气NIV或有创机械通气
 
(2)氧血症患者,PaO2/FiO2150-200 mmHg

首选NIV治疗。此类患者使用无创机械通气治疗的失败率很高,应进行亲切监测。若短时间(1-2 h)病情无改善甚至恶化,应实时进行气管插管和有创机械通气。
 
(3)低氧血症患者,PaO2/FiO2小于150mmHg

1)有创机械通气。
实施肺珍爱性机械通气策略,即小潮气量(4-6ml/kg幻想体重)和低吸气压力(..压<30cmH20)进行机械通气,以削减呼吸机相关肺伤害;应评估肺可复张性,依据最佳氧正当或FiO2-PEEP对应表(ARDSnet的低PEEP设定方式)设定PEEP。
2)肺复张。
有创机械通气FiOz高于0.5才可达到氧合方针(或相符中重度ARDS尺度)时,可接纳肺复张治疗。肺复张前,需做可复张性评价,评价手段包罗超声、P-V曲线、电阻抗成像(EIT)等。

3)俯卧位。
PaO2/FiO2持续低于150mmHg,应考虑实施每日12小时以上俯卧位通气

4)有创机械通气撤离。
患者经治疗后若氧合指标改善(PaO2/FiO2持续大于200mmHg),且神志清醒、轮回不乱,可考虑启动评估撤机法式。

(4)体外膜肺氧合(ECMO)。

1)ECM0启动时机当珍爱性通气和俯卧位通气结果欠安,且相符以下前提,应尽早考虑评估实施ECM0。
在最优的通气前提下(FiO2≥0.8,潮气量为6ml/kg幻想体重,PEEP≥10cmH20,且无禁忌证),并相符以下之一:
a. PaO2/FiO2<50 mmHg跨越3h;
b. Pa02/Fi02<80 mmHg跨越6h;
c. FiO2 1.0,PaO2/FiO2<100mmHg;
d. 动脉血pH<7.25且PaC02>60mmHg跨越6h,且呼吸频率>35次/分;
e. 呼吸频率>35次/分时,动脉血pH<7.2且..压>30cmH20;
f. 归并心源性休克或许心脏骤停。

2)ECMO禁忌证

归并无法恢复的原发疾病;存在抗凝禁忌;在较高机械通气设置前提下(FiO2>0.9,..压>30 cmH2O),机械通气跨越7天;岁数大于70岁;免疫按捺;存在四周大血管剖解畸形或许血管病变等。
 
3)ECMO治疗模式的选择。
介绍选择VV-ECMO模式。当显现轮回衰竭时应判断其原因,是否存在心源性休克,以决意是否需要VA-ECM0的模式。
 
3. 轮回监测与支撑

1)遵循组织灌注导向的血举止力学治疗原则,细密监测患者轮回状况,显现血举止力学不不乱状况(休克、收缩压<90mmHg或比根蒂血压降低40mmHg,或需要使用血管活性药物,严重心律失常等)时,应细心分辨原因,准确处理分歧类型休克,改善组织灌注,并积极处理严重心律失常。

2)应选择轻便、易维护治理的血举止力学监测手艺。不介绍床旁实施手艺复杂的有创血举止力学监测。前提许可时,超声多普勒监测是无创、便捷的监测手段,应予以积极采用。

3)血举止力学不不乱状况显现时,在容量治理上,该当连结知足组织灌注的最低血容量,以避免容量过负荷、加重肺伤害。应赐与得当容量苏醒,需要时,使用常见的血管活性药物如去甲肾上腺素。

因为肺部病变严重、呼吸支撑前提较高,患者轻易发生急性肺芥蒂(ACP),应亲切监测右心功能,使用改善氧合肺珍爱通气策略,以降低肺轮回阻力。

当患者归并心肌酶(稀奇是肌钙卵白)或/和BNP显著升高,需要亲切监测心脏功能,警惕显现心源性休克。

4.营养支撑治疗

1)重型新冠肺炎患者,应凭据NRS2002评分进行营养风险筛查。

2)尽早启动肠内营养(EN)。不建议早期零丁使用肠外营养(PN)或增补性PN结合EN。

3)对于血举止力学不不乱的患者,应在液体苏醒完成、血举止力学根基不乱后,尽早启动营养支撑。对于不威胁生命的、可控的低氧血症或代偿性/许可性高碳酸血症的情形下,即使在俯卧位通气或ECMO时代,都不介绍延迟启动营养支撑治疗。

4)建议对重型患者留置鼻胃管经胃营养。对不适合经胃营养的患者,采用幽门后喂养途径,如鼻肠管等。

5)对于重型患者,方针喂养量25-30kcal/kg/d,以低剂量肇端喂养。如喂养不耐受,可考虑滋养型喂养(输注速度10-20kcal/h 或 10-30ml/h)。

6)强化卵白质供给,方针卵白需要量1.5-2.O g/kg/d。当卵白量摄入不足时,建议在尺度整卵白制剂根蒂上额外添加卵白粉。

7)重型新冠肺炎患者能够使用富含Ω-3脂肪酸的肠内营养制剂。肠外营养中能够添加富含EPA、DHA成分的脂肪乳。

8)对实施EN的患者接纳响应办法,防止发生吐逆反流。

9)发生喂养相关性腹泻者,建议改变营养液输注体式或配方成分。
 
5. 抗病毒治疗

发病10天内,可试用洛匹那韦/利托那韦,疗程不跨越2周。服药时代应亲切监测药物不良回响,以及与其他药物间的互相感化。

6. 人免疫球卵白(IVIG)

今朝,没有充裕的循证医学证据支撑IVIG对冠状病毒有临床疗效,危重患者能够酌情应用。
 
7. 恢复期血浆

将含有新型冠状病毒抗体的人恢复期血浆用于早期新冠肺炎患者,能够作为特异性治疗的一种选择。如应用恢复期血浆,应检测血浆中珍爱性抗体滴度水平
 
8. 糖皮质激素

今朝没有循证医学证据,支撑应用糖皮质激素改善新冠肺炎重型预后,不介绍常规使用糖皮质激素。对于氧合指标进行性恶化、影像学进展敏捷、机体炎症回响过度激活状况的患者,能够考虑使用甲强龙40mg q12h5方案予以短期治疗,使用前应剖析患者有无激素使用禁忌证。
 
9. 抗细菌治疗

若是无明确细菌传染证据,不建议常规使用抗菌药物。需要注重的是,重型患者往往病程已经跨越5-7天,多存在细胞免疫按捺的示意,稀奇是入住ICU需要有创机械通气的患者,需要注重继发细菌或真菌传染。

若前提许可,应积极行呼吸道病原体监测,进行针对性的抗传染治疗。如90内有抗菌药物应用史、住院时间跨越72小时、或既往存在构造性肺病,抗菌药物选择应考虑笼盖耐药菌。
 
10. 其他用药

对淋巴细胞计数低、细胞免疫功能低下的重型患者,建议考虑使用胸腺肽α1;可使用肠道微生态调节剂,维持肠道微生态均衡;中成药使用方面,尽管如今处于临床试验阶段,可考虑使用血必净。
 
11. 静脉血栓栓塞症(VTE)

重型患者因为卧床时间较长,且常归并凝血功能非常,需存眷VTE风险,酌情抗凝治疗。


12. 镇痛镇静


应赐与重型机械通气的患者适当的镇痛镇静治疗,凭据患者病情及治疗办法设定镇痛、镇静方针;必需正视对重型新冠肺炎患者的人文眷注。


13. AKI与多器官功能


重型患者,或者归并多器官功能损害,包罗颅脑、肾脏、肝脏、消化道、凝血功能损害等,治疗中该当注重评估器官功能,增强器官功能支撑。


患者显现AKI的比例并不高,郑重评估进行肾脏替代治疗的时机。一样情形下,在KDIGO尺度的二阶段,亦即肌酎增值基线值的2-2.9倍,尿量持续12小时以上少于0.5ml/kg/h,应采用肾脏替代治疗。

 

14. 中医治疗


(1)参照《新型冠状病毒传染的肺炎诊疗方案(试行第五版批改版)》适用于重症和危重症的处方。

(2)《关于介绍在中西医连系救治新型冠状病毒传染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》中介绍的处方。
(3)静脉用药

重症:

血必净打针液100ml加生理盐水250ml,天天1次,同时加用生脉打针液100ml加生理盐水250ml,毎天1次。

体温高于38.5℃者:喜炎平打针液100mg加生理盐水250ml,天天1次。(注:用药后大便次数增加是用药的回响,有泻热分消的功能。)
 
危重症:

血必净打针液100ml加生理盐水250ml,天天1次,同时加生脉打针液100ml加生理盐水250ml,天天1次。同时削减等量的液体,包管患者液体支撑治疗,不增加容量,减轻肺水肿和心脏的肩负。
 
高热不退者:安宫牛黄丸1丸,天天1次。
 
休克者:加用参附打针液100ml加生理盐水250ml,天天1次。
 

转出重症病房尺度


当重型新冠肺炎患者情形不乱,氧合改善,不需要进行生命支撑时,应尽早转出重症病房。转出尺度(需悉数相符):

(一)意识清楚。遵嘱,镇痛镇静剂和/或肌松剂已停用;

(二)已经撤离机械通气。呼吸空气或低流量吸氧(鼻导管或通俗面罩)时,呼吸频率<30次/分,且Sp02>93%;

(三)轮回不乱。不需要升压药及液体苏醒;

(四)无其他急性进展性脏器功能障碍。不需要支撑治疗办法,如血液净化等。


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