肌钙蛋白与 CK-MB 改变不一致，如何判读？

2020-02-24 01:20:02

肌钙卵白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）均是判断急性心肌梗死常用的指标，两者常一致性地增高。

然而当两者转变纷歧致时，是否仍诊断心肌梗死，就有好多值得思虑和商议的处所，需要连系病史及其他辅助搜检，对究竟进行综合地剖析。 [本文来自：www.ii77.com]

肌钙卵白升高，CK-MB 不高

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1. 急性心肌梗死，但不在 CK-MB 的时间窗

CK-MB 在急性心肌梗死 3~8 小时起头升高，2~3 天恢复正常。而肌钙卵白在 2~4 小时起头升高，肌钙卵白 T 持续 14 天，肌钙卵白 I 持续 5~8 天。而高敏肌钙卵白则比通俗肌钙卵白更敏感，在发病后 1~3 h 起头升高。

是以，对于发病时间很短（如 2 小时以内）或发病时间较长（如 3 天至 2 周）的急性心梗，可示意为肌钙卵白升高，CK-MB 不高。

2. 急性心肌梗死，但 CK-MB 敏感性不足

肌钙卵白（尤其是高敏肌钙卵白）的敏感性远高于 CK-MB，可识别小面积局灶的心肌坏死。高敏肌钙卵白在一半健康人群中都能检测获得，除了用于心肌梗死的诊断，必然水平的升高还能够作为心血管事件的危险分层的依据。

是以，若是心梗面积较小，可示意为肌钙卵白升高，CK-MB 不高，如部门非 ST 段举高型心肌梗死。

3. 肌钙卵白非特异升高

肌钙卵白虽有很好的敏感性，但在某些情形下特异性并欠好，甚至劣于 CK-MB。尤其在肌钙卵白升高，CK-MB 不高的情形下，需高度小心肌钙卵白非特异升高。

2012 年美国 ACCF 发布了《临床实践中肌钙卵白水平升高原因注释专家共识》，而我国也在 2014 年发布了《高敏感方式检测心肌肌钙卵白临床应用中国专家共识》，个中若何剖析肌钙卵白升高的原因是共识的重点之一。肌钙卵白升高仅提醒有心肌坏死，但心肌坏死的原因好多。

除心梗外，可引起肌钙卵白升高的疾病，包罗：慢性肾功能不全、严重传染、心力弱竭、肺栓塞、化疗相关的心脏毒性、高血压急症、休克、自动脉狭小、自动脉夹层、卒中等等。个中，最常见的影响身分是肾衰、严重传染、心衰。请人人看以下一组数据：

肾衰：在终末期肾病（ESRD）中，非心梗患者，肌钙卵白 T、肌钙卵白 I 升高的比例为 42% 和 15%，但 CK-MB 升高比例仅为 4%[1]。是以在肾衰患者中，我们能够看到大量肌钙卵白升高，而 CK-MB 不高的患者，绝大部门不是急性心梗。而肌钙卵白 I 与肌钙卵白 T 有相似的敏感性，而在肾衰中肌钙卵白 I 特异性更好，是以肌钙卵白 I 不高，只有肌钙卵白 T 升高，不考虑急性心梗。

严重传染：综合剖析从 1998 年到 2008 年揭橥的相关研究 [2]，有高达 62%（43-85%）的重症传染患者，无 ACS，但有肌钙卵白 I、T 的升高。

心衰：在心衰患者中 [3]，有 6.2% 的患者有肌钙卵白 I 高于 1.0ug/l（已清扫了肾功能非常的病人）。而如以肌钙卵白 I 大于 0.4ug/l、肌钙卵白 T 大于 0.01ug/l 为尺度，则高达 75% 的心衰患者有肌钙卵白的非常。

固然在严重传染及心衰等情形中，CK-MB 也可非特异升高，但肌钙卵白因其高敏感性，升高更为常见。是以，当肌钙卵白升高，CK-MB 不高，且缺乏典型胸痛及心电图改变时，需要高度猜忌肌钙卵白非特异升高，诊断心梗需非常郑重。

既然肌钙卵白升高而 CK-MB 不高可见于以上三种情形，那么碰到这类病人，诊治的思路应该若何呢？笔者认为以下流程或者是合理的。

（1）判断是否心梗

首先应该初筛是否存在肌钙卵白非特异升高情形，常见的包罗肾衰、严重传染、心衰等等。再连系症状及心电图等综合判断。

如无肌钙卵白非特异升高的影响身分，则按照《全球心肌梗死通用界说》的诊断尺度，即「1+1」模式。肌钙卵白升高，辅助以 1 项心肌缺血证据，包罗症状、心电图、影像学之一，即诊断心肌梗死。个中，症状是指心肌缺血症状；心电图改变是指新的 ST 段改变、新发 LBBB、新的病理性 Q 波之一；影像学改变是指（UCG、核素、MRI、CTA）证实新的活力心肌损失或新的区域性室壁活动非常。

若有肌钙卵白非特异升高的影响身分，同时出缺血性胸痛症状，和/或典型的心电图动态演变，应考虑心梗，可考虑进一步完美 CAG 或冠脉 CTA。

若有肌钙卵白非特异升高的影响身分，又缺乏症状、心电图及影像学的证据，诊断心梗需非常郑重。

（2）评估心梗发病时间

心梗的发病时间，直接决意了血运重建的时机和方式。前文提到，肌钙卵白高，CK-MB 不高，或者是心梗发病不在 CK-MB 检测的时间窗，或许是梗死面积小，CK-MB 敏感性不足。

若是是考虑发病时间很短（小于 2 小时）所导致，数小时后复查 CK-MB 即可分辨。是以，首要需要分辨的是发病时间较长（如 3 天至 2 周）和梗死面积小两种情形。这也是凭据胸痛时间，心电图转变等综合判断。

举例解说，患者明确 5 天前有猛烈胸痛病史，近期未再发胸闷，显然 CK-MB 不高是因为过了时间窗所致，这时肌钙卵白仍有升高。

然而若有多次胸痛发生，难以确认时间，这时可连系 ECG 判断。ST 段举高型心肌梗死（STEMI）梗死面积大，根基会有 CK-MB 的升高，如心电图为 STEMI 演变图形，CK-MB 不高，提醒过了 CK-MB 的时间窗，及心梗已 3 天以上。而对于 NSTEMI，CK-MB 不高或者与时间窗及梗死面积小相关。然而对于 NSTEMI 来说，如许的分辨意义不大，因为只要肌钙卵白升高，NSTEMI 都应该尽快血运重建。

CK-MB 升高，肌钙卵白不高

CK-MB 升高，肌钙卵白不高，根基不考虑心肌梗死。可见于以下情形：

1. 骨骼肌伤害

骨骼肌伤害可导致 CK 显着升高，同时 CK-MB 只是「按比例」升高，并不提醒心肌梗死。心肌梗死时 CK-MB 数值约占 CK 的 5%~10%，如比例小于 5%，应考虑骨骼肌伤害的或者性。

2. CK-MB 假性升高

在临床上，偶然可碰着 CK-MB 占 CK 比例很高，甚至 CK-MB 高于 CK 的情形，常见于脑组织、胃肠道和子宫腻滑肌伤害，及恶性肿瘤等情形。这是因为使用免疫按捺法进行 CK-MB 的测准时，受升高的 CK-BB 及巨 CK 的干扰。

总结

1. 肌钙卵白升高，CK-MB 不高：或者是心梗在 CK-MB 时间窗以外，梗死面积小，或肌钙卵白非特异性增高。

2. CK-MB 升高，肌钙卵白不高，不提醒心梗，可见于骨骼肌损害、恶性肿瘤等情形。

编纂：丽雅

投稿：wangliya1@dxy.cn

题图起原：站酷海洛

参考文献：

[1] Do cardiac troponins provide prognostic insight in hemodialysis patients? Canadian Journal of Cardiology, 2003, 19(8):907-11

[2] ACCF 2012 Expert Consensus Document on Practical Clinical Considerations in the Interpretation of Troponin Elevations. JACC Vol. 60, No. 23, 2012

[3] Cardiac troponin and outcome in acute heart failure. N Engl J Med 2008;358:2117–26.

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