6种急性心梗不典型心电图:不可忽视的改变

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心肌梗死是指冠状动脉供血急剧削减或休止,使响应的心肌严重而持久急性心肌缺血导致心肌坏死的疾病,其根基心电图改变包罗“缺血型”改变(T波高尖,然后深倒)、“伤害型”改变(ST段举高)和“坏死型”改变(病理性Q波)。然而,并非所有心肌梗死都显现典型心电图改变,有些细微的心电图改变也需要注重。

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De Winter 综合征


43岁男性,突发胸骨后痛苦伴大汗30分钟。心电图如图1。


图1


问题:以下哪项是准确的?


A. 急性非ST段举高型心肌梗死(STEMI),罪犯血管为盘旋支
B. 急性非STEMI,罪犯血管为右冠状动脉
C. 急性前壁STEMI,罪犯血管为前降支根部
D. De Winter综合征,是急性前壁STEMI的等危心电图,罪犯血管为前降支根部


图2  急诊冠脉造影及PCI


De Winter综合征是2008年荷兰鹿特丹心内科大夫De Winter等人经由回首其心脏中心1532例LAD近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现,个中有30例并未显现典型STEMI超急性期心电图示意模式。


心电图特点:


➤胸前V1~V6导联J点压低0.1~0.3 mv,ST段呈上斜型压低,陪伴高尖对称的T波
➤ QRS波平日不增宽或轻度增宽
➤部门患者胸前导联R波递增不良
➤多数患者aVR导联ST段轻度举高


临床意义:


➤ De Winter综合征是STEMI的等危心电图

➤ 2%急性前壁STEMI患者心电图可显现此示意

➤应尽早行CAG明确冠脉情形,尽早进行血运重建


Wellens 综合征


42岁男性,中止胸痛1天门诊就诊。心电图如图3。


图3


问题:应该若何处理该患者?


A. 住院诊治,药物治疗
B. 住院诊治,药物治疗,尽快明确冠脉情形,PCI治疗
C. 门诊诊治,完美冠脉CT搜检


图4  急诊冠脉造影及PCI


1982年荷兰心脏病学家Wellens等发现,145名UAP入院患者中,26名(18%)心电图示意为胸前导联T波双支对称性深倒置或正负双向,并逐渐恢复竖立的转变。此种心电图改变称为Wellens综合征。


心电图分型:


➤1型Wellens综合征:V2、V3导联T波呈对称性深倒置,约占75%
➤2型Wellens综合征:V2、V3导联T波呈正负双向,约占25%


临床意义:


➤患者有不不乱心绞痛病史,心电图改变在胸痛缓解后数小时或数天内显现
➤部门患者可进展为急性前壁心肌梗死
➤冠脉造影常有前降支近端严宿疾变,是尽早行冠脉内介入治疗的指征


介绍阅读

从一个病例熟悉Wellens综合征


缺血性 J 波


男性52岁,频频胸痛1周,伴晕厥。心电图如图5。


图5


冠状动脉因壅塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血时,心电图可显现新发J波或在原有根蒂上J波幅度增高或时限耽误,称为缺血性J波。缺血性J波是心肌严重缺血时伴发的一种超急性期心电图改变。


心电图特点:


➤拱顶状或驼峰状,位于R波的降支或终末,幅度≥0.1 mv,宽度≥20 ms
➤心肌急性缺血发生同时或之后较短时间内显现
➤持续时间短
➤空间向量指向前下稍偏左,除aVR导联外,其他导联均为竖立
➤显现的导联常与缺血部位相对应


左骨干病变:“6+2”现象


46岁男性,持续性胸痛2小时,血压90/60 mmHg。心电图如图6。


图6


图7  急诊冠脉造影及PCI

左骨干体部100%闭塞,IABP支撑下行急诊介入治疗,前降支近中段至左骨干病变处植入2枚支架,前降支和盘旋支血液恢复。


心电图特征:普遍导联的ST段压低>0.1 mv(包罗I、II、III、aVF、aVL及V2~V6导联),个中V4~V6导联改变最显着。V1和aVR导联ST段举高,aVR导联ST段举高的振幅大于V1导联,称为“6+2”现象。


研究表明,aVR导联ST段举高的振幅≥V1导联对分辨左骨干与左前降支病变的敏感性81%,特异性80%。


还有研究显露,aVR导联举高的幅度越大,左骨干病变或者性越大,患者的预后越差。


右束支阻滞归并心肌梗死


完全性右束支阻滞(RBBB)时,初始向量不变——即QRS波前半部形态接近正常,后半部转变显着,RBBB在QRS波60 ms后转变,是以,与心肌梗死共存时互不影响诊断。


图8  完全性右束支阻滞


心肌梗死时,病理性Q波首要影响QRS波前40 ms,可与右束支阻滞非常的后40 ms并存,作出各自的明确诊断。


图9  右束支阻滞归并心肌梗死


图10  下壁心肌梗死归并右束支阻滞


正后壁心肌梗死归并有束支阻滞时,因两者都影响QRS波群后半部向量,可造成诊断的难题,此时首要依靠病史、心肌酶学、影像学、是否归并其他部位的心肌梗死而分辨。


研究发现,急性心肌梗死归并新发RBBB患者院内灭亡风险最高。


左束支阻滞归并心肌梗死


左束支阻滞(LBBB)时,室上性感动仅能经由右束支下传到右室,然后迟缓经由室距离(约需要40 ms)向左室传导;室距离除极偏向与正常相反,变为由右侧向左侧除极,使QRS波的初始向量受到影响。


LBBB与心肌梗死病理性Q波的时相均为前40 ms,两者同时存在时,心肌梗死图形约70%被袒护。


➤LBBB时室距离除极偏向从右向左,V1导联呈QS图形,与前壁心肌梗死的图形难以区分。
➤LBBB常发生在岁数偏大、心肌损害严重的患者,一旦发生急性心肌梗死,临床症状多不典型,常为无痛性急性心肌梗死,使诊断加倍难题。
➤此时多依靠病史、心肌酶学、影像学、是否归并其他部位的心肌梗死而分辨。是以,LBBB的老年患者倏忽心慌、气短、憋气、心律不齐、血压下降,应小心急性心肌梗死的或者。


心电图诊断线索:


➤存在等位性Q波,V1~V6导联R波递增不良及反向递增,提醒LBBB归并前壁心肌梗死。


图11


➤伴症状的动态ST-T改变


图12  左:入院心电图;右:胸痛时心电图


➤发生前壁之外导联的Q波、T波、ST段的改变


图13  I、V5、V6导联均有q波,在LBBB时弗成能发生,提醒存在侧壁心肌梗死。V1~V5导联R波的反向递增,提醒伴有前壁心肌梗死。


1. Cabrera征


Cabrera征是识别前间壁心肌梗死归并LBBB的心电图现象。1953年,Cabrera和Friedlan首先提出完全性LBBB时,V3、V4导联S波升支显现的切迹(至少50 ms),是诊断伴有LBBB的前间壁心肌梗死十分靠得住的指标,其敏感性、特异性均为91%。这种心电图示意也被称为Cabrera征。


图14


在完全性LBBB的心电图中,V3~V5导联至少两个导联S波或QS波的降支或升支显现宽(≥50 ms)而深的切迹。


研究发现,Cabrera征是诊断LBBB归并心肌梗死的靠得住指标,特异性93%,敏感性45%,正确率90%。识别Cabrera征,有助于对完全性左束支阻滞患者以及右室起搏患者心肌梗死的诊断,但对照组中部门患者也或者显现此征,今朝对于Cabrera征的诊断价格仍存在争议。


2. Sgarbossa尺度


Sgarbossa评分尺度为0~5分:


➤ 在任何导联上,ST段发生与QRS波主波偏向一致的举高≥1 mm(5分)
➤ 在V1~V3导联中任一导联ST段压低≥1 mm(3分)
➤ ST段举高≥5 mm,且与QRS波主波偏向相反(2分)


对于LBBB患者,总分≥3分诊断心肌梗死的特异性90%,敏感性20%。


Sgarbossa尺度的前两条尺度首要是指ST段的改变与主波偏向一致,第三条尺度还需要进一步确认。在不完全性LBBB中就可见V1~V3导联ST段举高,尤其是左室肥厚时更为显着。在ASSENT 2和3研究中,第三条仍有必然的诊断和展望价格。是以,在2012年对Sgarbossa尺度进行了改良。


改良Sgarbossa尺度:


➤ 在任何导联上,ST段发生与QRS波主波偏向一致的举高≥1 mm
➤ 在V1~V3导联中任一导联ST段压低≥1 mm
➤ ST段举高/S波振幅≤-0.25


知足个中任何一条,考虑诊断心肌梗死。其诊断特异性90%,敏感性91%。研究究竟显露,改良Sgarbossa尺度与Sgarbossa尺度比拟,诊断敏感性显着增加(80% vs. 49%),特异性相似(99% vs. 100%)。


小     结


心电图是快速诊断急性心肌梗死最常用的方式,早期识别心电图不典型患者能削减不良事件。临床大夫需熟悉典型急性心肌梗死心电图特征和动态演变纪律,不典型心电图中也存在典型之处,不克孤登时去注释单份心电图。对于诊断不明确的,应动态视察心电图转变。


介绍阅读

心肌梗死的不典型心电图:18个图例,练就火眼金睛


起原:何榕. 急性心肌梗死不典型心电图[R]. 第二十一届全国介入心脏病学论坛(CCIF), 2018.


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