干货丨抗凝药交叉使用，注意事项必备

抗凝药物经由干扰凝血因子，能够阻止血液凝固，预防血栓栓塞。常用抗凝药物分为打针用及口服抗凝药，前者包罗肝素类、比伐卢定、阿加曲班，后者包罗华法林、达比加群、利伐沙班、艾多沙班等。

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临床实践中，抗凝药物交叉使用的情形并不少见，如急性冠脉综合征（ACS）或经皮冠脉介入术（PCI）围术期、非瓣膜性房颤治疗、肺栓塞或静脉血栓栓塞的预防和治疗、外科围术期等。本文重点介绍抗凝药物交叉使用的注重事项。

PCI 围术期抗凝

凭据2017年ESC指南，所有直接PCI 患者均介绍在抗血小板治疗的同时进行抗凝治疗，介绍常规使用通俗肝素（I，C），能够考虑使用依诺肝素或比伐卢定（IIa，A），不介绍使用磺达肝葵钠。对于肝素诱导的血小板削减症（HIT）患者，直接PCI 时介绍使用比伐卢定作为抗凝剂（I，C）。

2018年PCI 围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识，对非ST段举高型ACS（NSTE-ACS）患者PCI 围术期抗凝治疗的药物选择进行了介绍，如下表所示。

房颤患者血运重建治疗后的抗凝方案

对于服用新型口服抗凝药（NOAC）的房颤归并冠芥蒂患者，血运重建前后的抗凝治疗方案如下图所示。

房颤患者导管消融围术期的抗凝治疗

术前：房颤导管消融治疗时参照房颤复律患者的抗凝治疗指南。若房颤持续48小时及以上或不确定持续时间，术前需要系统抗凝治疗3周，建议行经食管超声心动图搜检，确定是否存在血栓。且所有患者术后系统抗凝治疗2个月。窦律或房颤持续48小时以内，可考虑行经食管超声心动图搜检，清扫左房血栓。抗凝治疗建议使用华法林。

术中：穿刺房距离后即肝素化，调整肝素用量并连结激活全血凝固时间（ACT）300~400 s。术前华法林抗凝治疗的患者，术中仍应肝素化，肝素用量不变。术后应用鱼精卵白抵消肝素感化。

术后：低分子量肝素或通俗肝素过渡后，持续华法林抗凝治疗，也可选择直接凝血酶或Xa因子按捺剂。如足量低分子量肝素（1 mg/kg bid）增加出血风险，应考虑减半量。建议系统抗凝（华法林、直接凝血酶或Xa因子按捺剂）至少2个月。耽误抗凝应凭据患者的卒中风险而不是是否有房颤或房颤类型进行评价。

外科围术期桥接治疗

正在接管华法林治疗的患者，在外科手术前需临时停药，并应用肝素进行桥接。若非急诊手术，多数患者一样术前3~5天停用华法林，凭据血栓栓塞的危险水平可接纳以下几个方式。

表2. 外科围手术期桥接治疗方案

怀胎时代抗凝

华法林能经由胎盘并造成堕胎、胚胎出血和胚胎畸形，是以在怀胎最初3个月，华法林相对禁忌。

肝素不克经由胎盘，是怀胎期较好的选择，但费用较高。怀胎时代能够全程应用通俗肝素或低分子量肝素，或许前期应用肝素，中后期应用华法林，直至临蓐前再转换为通俗肝素或低分子量肝素。临蓐前12小时停用肝素或低分子量肝素，临蓐后与华法林重叠使用4~5天。华法林对哺乳婴儿没有抗凝感化。

华法林和肝素的桥接

赐与通俗肝素或低分子量肝素与华法林重叠使用5天以上，在赐与肝素的第一天或第二天即赐与华法林，并调整剂量，当国际尺度化比值（INR）达到方针局限（2.0~3.0）并持续2天以上时，停用肝素。

NOAC的桥接转换

NOAC与其他抗凝药的桥接转换方式如下表所示。

表3. NOAC的桥接转换方案

抗凝治疗前应充裕衡量风险与获益，去除危险身分和诱发身分，为分歧患者选择适合的剂量，并注重药物互相感化。在治疗过程中，细密监测出血现象，规范进行药物转换，可在必然水平上降低出血事件风险。

出血风险评估

评估出血风险是决意治疗策略的主要内容之一。出血风险增加的相关危险身分包罗以下方面。

• 大剂量或过量的抗凝或抗栓治疗；

• 抗凝治疗疗程过长；

• 切换分歧的抗凝药物；

• 抗凝与抗血小板药物联用；

• 高龄、肾功能减退、低体重、女性；

• 低基线血红卵白；

• 介入性治疗；

• 对凌驾血风险的患者，采用已知可降低出血风险的药物、结合用药和非药物方式，如介入治疗。

表4. 凌驾血风险的危险身分

图2. 出血事件治理流程。

表5. 华法林出血事件的处理

NOAC出血治理

图3. NOAC的出血治理。

起原

李凌. 常用抗凝药物交叉使用的出血风险与注重事项. 长城会2019.