咯血使用垂体后叶素致患者昏迷，赔偿超300万，你不得不知的用药陷阱！

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患者高某，男性，32岁，因中止咳嗽，咳痰两年加重一个月，于2015年3月5日，入住本地某三级甲等综合病院，入院诊断为“支气管扩张归并传染”。住院次日，患者显现大咯血，医方为患者行支气管动脉栓塞术，并赐与静脉滴注垂体后叶素治疗，后患者显现神情冷漠、肌张力高、抽搐频频发生等。于2015年3月13日转入RICU，经诊断考虑为“垂体后叶素脑病”，于2015年3月27日行气管切开术，并持续在医方住院治疗。2015年7月20日，患者“因意识不清4月余”转入北京某病院住院治疗，入院诊断为“桥脑髓鞘中央消融症，缺血缺氧性脑病，支气管炎”等。2017年7月1日，北京该病院为患者出具诊断证实书：患者意识障碍，四肢瘫，二便功能障碍，需历久（一生）护理，并需设置各类护理器具、营养药品多数。

患方认为，医方超剂量使用垂体后叶素，因为输液滴速过快，导致原告因血管强烈收缩造成脑缺血缺氧性病变，至今晕厥不醒。

而医方指出，患者住院时代在自交运动后显现咳嗽、大咳血，病情危机，随时有梗塞危及生命或者，立刻赐与血凝酶、垂体后叶素治疗。约40分钟患者咳血逐渐削减，向患者和眷属交卸病情危重，建议栓塞治疗，患者和眷属商酌后暂不栓塞治疗，进行内科治疗。医方一向凭据患者的病情响应治疗，用药约5天后患者咳血显着削减，查体病情相对不乱，赐与停用垂体后叶素持续抗炎治疗，患者在停用后无新颖血咳出。医方诊疗行为相符诊疗规范，与其今朝状况之间没有因果关系，不该承担侵权补偿责任。

案件审理过程中, 患方申请进行医疗过错判定，判定中心出具判定定见书认定：

1.医方在对被判定人患者的医疗过程中，在使用垂体后叶素持续静滴止血治疗时存在以下医疗过错：

（1）医方垂体后叶素用药剂量偏大：违反《临床诊疗指南结核病分册》规范的该药日总量为30U的要求，存在医疗过错；

（2）医方垂体后叶素静脉滴速过快：违反全国高档学校教材《内科学》（第八版）规范的该药“按0.1u/kg/h速度静脉滴注”的要求，存在医疗过错；

（3）医方违反该专业范畴多数专家承认的“垂体后叶素不良回响的处理”发生稀释性低钠血症后，未实时停药，未实时明确诊断，影响救治的医疗过错；

（4）医方违反该专业范畴多数专家承认的“结合用药提高垂体后叶素应用的平安性”的手艺方式，存在用药过程中未尽郑重注重义务的医疗过错。

2.医方上述医疗过错与患者持续性植物状况的损害后果之间存在必然的因果关系。

3.被判定人的伤残水平属一级。

4.被判定人属完全护理依靠；护理人数原则上为1人。

5.被判定人的误工刻日可考虑为自入院之日起至评残前一日止。

6.被判定人的营养期可考虑为自入院之日起至评残前一日止。

7.被判定人的护理期考虑为历久护理。

8.被判定人的残疾辅助器具的建议如下：

（1）护理床，使用年限7年；

（2）防褥疮床垫，使用年限3年；

（3）一次性尿片，2个/天（750元/月）；

（4）一次性纸尿裤，6个/天（750元/月）；

（5）导尿包，需要时；

（6）鼻胃管。

具体设置项目、更调周期建议遵三级甲等专科病院医嘱执行，费用以三级甲等专科病院实际发生的费用为准。

9.被判定人存在医疗依靠。

10.被判定人的后续治疗具体治疗方案遵三级甲等专科病院的医嘱执行，治疗费用以实际发生的费用为准。

对于患者的最终诊断，医方与判定机构存在伟大不合：判定机构判定为垂体后叶素脑病致持续性植物状况，而医方认为患者并非为“垂体后叶素脑病”。而且医方指出，判定机构在判定申报中论说垂体后叶素药品解说书没有相关不良回响注重事项、救治办法等周全描述，也没有日总量和不良回响的用法用量示知，以提醒处分大夫及用药者注重，垂体后叶素药品解说书中的上述问题，均会影响医师的判断，影响治疗的结果及不良回响的救治，故该当增补判定制药企业的过错和责任水平。

最终，法院认定医方存在垂体后叶素用药剂量偏大，垂体后叶素静脉滴速过快，发生稀释性低钠血症后未实时停药，未实时明确诊断，影响救治等医疗过错，与患者持续性植物状况的损害后果之间存在必然的因果关系，过错水平为首要身分。

是以，医方该当对患者承担80%的补偿责任。凭据患者的各项诉讼恳求，病院补偿金额合计跨越300万元。

垂体后叶素的成分为血管加压素和缩宫素，对腻滑肌有较强的收缩感化。有报道指出，垂体后叶素只有应用较大剂量才能施展止血效应；但不良回响较多，常见的有腹痛、血压升高、心绞痛，严重者可发生心肌梗死及腔隙性脑梗死。大剂量垂体后叶素可引起脑部小动脉和毛细血管收缩，因为豆纹动脉为直角分出的颀长盲端动脉，应用大剂量垂体后叶素可导致其供血区豆状核和尾状核头部神经核团缺血、缺氧以及神经细胞变性、坏死，临床上显现锥体外系受累的症状、体征。（见图1）

垂体后叶素中的加压素又称抗利尿激素，其不光具有缩血管感化，还感化于肾远曲小管与鸠合管上皮细胞，增加对水的重接收，但不影响尿钠排出；同时，细胞外液增多致使醛同酮排泄削减，远曲小管对钠的重接收削减，究竟水被保留而尿钠排出增多，导致血浆渗透压下降和低血钠，脑水肿及低钠低渗性脑病的形成与血钠降低速度和严重水平亲切相关。急性严重低血钠若未实时改正，可造成弗成逆的神经系统损害，甚至危及生命；而慢性低血钠未实时改正也可导致严重神经系统后遗症。

渗透性脱髓鞘综合征示意为脑桥中央髓鞘消融症或(和)脑桥外髓鞘消融症。渗透性脱髓鞘综合征因为临床示意与影像学示意分歧步，易误诊、漏诊。在急性低钠血症时细胞水肿，钠 、 钾、氯等无机离子从脑细胞内转移到细胞外间隙减轻水肿，当渗透压恢复时，这些无机离子便敏捷再转移至细胞内。而在慢性低钠血症时，不光有无机离子的缺失，同时丙氨酸、谷氨酸、牛磺酸、甘氨酸及肌醇等有机物也发生了改变，在快速改正低钠血症时细胞内电解质很快恢复正常，但丢失的有机物却无法很快改正(一样需 5-7d) ，导致细胞受损和髓鞘脱失。与此同时，血管内皮细胞发生渗透性伤害，导致血管性水肿进一步加重了神经髓鞘的损害。

脑桥对血管源性水肿稀奇敏感，而尾状核和壳核因为其特别的剖解构造，不光有大量神经细胞群集，并且有大量的神经纤维穿插其间。同时该区域神经核团中血管分布非常雄厚，极易在渗透压猛烈转变时引起血管源性水肿，而这些神经纤维恰是脱髓鞘的剖解根蒂，是以，其成为髓鞘消融症的好发部位。

正如前述，垂体后叶素对于脑组织的损害首要包罗：缩血管感化导致脑血管痉挛，引起脑组织缺血、缺氧；脑钠排出增多引起严重低钠血症，导致脑水肿。若是不实时改正，就会导致脑组织弗成逆转的损害。

一旦患者在使用垂体后叶素后显现了为四肢僵硬、运动受限、肢体不自立发抖、重要、焦虑、言行杂乱、口齿不清、饮水呛咳、意识不清、脸色冷漠、回响缓慢、小便失禁等神经、精神症状，就提醒或者显现了垂体后叶素脑病。所有患者应立刻停用垂体后叶素，使用硝酸甘油改善血管痉挛，逐渐增加滴速依据血压调整。一样硝酸甘油使用24h，同时吸氧、镇静(安宁或鲁米钠)、营养脑细胞治疗。低钠性脑病是因为血浆低渗所引起，若是显现了低钠血症，治疗时应尽快提高血浆渗透压，加快水份渗出。可赐与高渗糖水及盐水静滴、速尿利尿或甘露醇脱水(腔隙性脑梗死除外)，监测电解质、血糖及渗透压，维持电解质均衡。

使用垂体后叶素急救肺大咯血患者时，要认识既往病史，把握用药指征、剂量，严厉遵守把持规程，亲切视察病情。稀奇需要注重的是，高血压患者禁用，有冠芥蒂史的患者忌用，若是非要应用，必然要在亲切监测下使用。一旦显现不良回响，要减慢滴注速度。当显现头痛、心悸等不良回响显着时，应考虑立刻住手用药。

为了预防垂体后叶素的不良回响，预防垂体后叶素导致的脑血管或心血管痉挛，可联用硝酸甘油，以达到更有效的止血及预防副感化。这也就是本案中判定专家指出的医方未能尽到郑重注重义务应用的方式——该专业范畴多数专家承认的“结合用药提高垂体后叶素应用的平安性”的手艺方式。

垂体后叶素的用量，解说书写得很明确，也的确是相当简洁。在医脉通用药参考上能够找到各个厂家的解说书，的确没有每日极量，没有中毒剂量，没有解毒方式，在注重事项和不良回响中也没有提到任何“脑病”相关内容。

图 垂体后叶素解说书的用法用量

而《成人支气管扩张症诊疗专家共识》对于垂体后叶素治疗大咯血应用有着明确的划定：垂体后叶素为大咯血的首选药物，一样静脉打针后3~5min起效，维持20~30min。用垂体后叶素5~10U加5%葡萄糖打针液20~40ml，稀释后迟缓静脉打针，约15min打针完毕，继以10~20U加生理盐水或5%葡萄糖打针液500ml稀释后静脉滴注（0.1U/kg·h），出血住手后再持续使用2~3天以巩固疗效。支气管扩张伴有冠芥蒂、高血压、肺芥蒂、心力弱竭以及妊妇忌用。

如斯看来，判定机构判定定见书指出每日不跨越30U的用量，也是获得最新指南所支撑的。

对于垂体后叶素打针速度，也的确是有明确的划定。有文献对使用垂体后叶素总结经验如下：

1.垂体剂量不宜过大，滴速不宜过快；

2.补液总量不宜过多，注重增补胶体， 避免水过多及渗透压低；

3.维持电解质均衡；

4.注重液体收支均衡；

5.细密视察病情转变；

6.使用大剂量垂体后叶素时，同时用硝酸甘油静滴以削减副感化发生；

7.一旦显现并发症，应市即停用垂体后叶素，以硝酸甘油静滴匹敌垂体后叶索的缩血管副感化，监测生命体征及电解质，维持电解质均衡，积极急救。

• 低血压、心动过速者予以晶体液苏醒，输红细胞改善携氧

• 药物止血：FFP，凝血酶原复合物，血小板，最后考虑VIIa

• 建议床旁纤支管镜而不是造影栓塞或手术作为初始治疗，纤支镜下止血方式包罗：气囊填塞、冰盐水灌洗、局部用药（肾上腺素、凝血酶）、激光治疗和电烙术。

• 纤支镜下止血失败，如病情充沛不乱能出ICU进行把持，则建议运动性出血时代进动作脉造影栓塞，而不是手术。若是病情不不乱则手术或者有益。

• 若是造影栓塞做了照样出血，再进行硬质支气管镜下止血或者有益，若是照样不成，尽早请胸外科评估可否行肺叶切除术，手术灭亡率约为20%，手术并发症发生率为25%-50%，并发症包罗脓胸、支气管肋膜瘘、术后肺出血、肺梗死、呼吸功能不全、伤口传染和血胸。