童朝晖:每一次国家有需要,医务人员从没有让大家失望



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童朝晖在同济病院中法院区,与皮相上一级医生沟通患者病情。


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3月17日,呼吸危重症专家、首都医科大学从属旭日病院副院长童朝晖传授走入了由 “智识学研社” 结合腾讯基金会组织的系列科普公益直播运动“2020科学抗疫”的直播间,分享“新冠肺炎危重症的治疗思虑”,这是该科普直播系列运动的第四场。  
2003年,童朝晖临危受命,率领43名医务人员,竖立了中国顶级的SARS病房,经他们治疗的近百名病人无一例灭亡。17年后的今天,作为第一批施舍专家之一,这位抗击过SARS的 “老兵”,以他匹敌SARS的经验和呼吸重症科数十年的储蓄,回到了湖北武汉——湖北是他的故里,武汉是他早年肄业之地。 
在武汉的金银潭病院,童朝晖身临抗击新冠的第一线,指导重症和危重患者的治疗。此次直播,是疫情发生后,童朝晖第一次以视频和收集的形式分享本身的经验,吸引了103万观众的存眷和踊跃介入。 
本文第一部门为童朝晖对观众提问的回覆,第二部门为童朝晖讲座记录。



童朝晖
首都医科大学从属北京旭日病院副院长



讲者 | 童朝晖
整顿 | 王   烁
编纂 | 李   娟    王冠琳

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”不管在哪个岗位,
人人都在出力做进献”


新冠肺炎康复今后,肺功能会有伤害吗?能够修复吗?

童朝晖:2003年SARS的时候,好多SARS患者的肺伤害也非常显着,显现纤维化、肺大泡和一些损坏性的损害。其时SARS我们第一次看见这种病毒性肺炎对肺的损害这么严重,就在想,跟平时所见的肺伤害比拟,这种肺伤害是不是不克恢复?因为平时的特发性肺纤维化是不克修复的。我们经由后期随访,有些患者我们今朝还在随访,发现一年摆布,快的半年,肺CT根基上完全正常。我印象中最严重的一个位患者,在一年随访的时候,肺的百分之九十几根基上都修复了,只剩下一些条索影。SARS患者肺弥散功能受到影响,也就是说好多患者一年到两年的时候,弥散功能还有轻度下降,但实际上不影响这些患者的平常生活。如今我们对这些患者已经随访十几年了,他们的CT和肺功能根基上都恢复到了正常水平。这一次新冠肺炎也是冠状病毒导致的,它跟SARS有85%的同源。按照我们SARS随访和康复的经验,肺功能以及CT示意照样能够恢复的。

肺健康状况不太幻想的人,在疫情时代应该注重些什么?

童朝晖:这个问题或者指的是自己肺就不太好,自己肺就存在着一些根蒂疾病的人群。在疫情时代不管肺健不健康,都要注重小我防护。好比出门戴口罩,尽量削减外出,按照今朝专家还有当局的一些要求来做,如许的话不会影响到肺。肺状况不太好的人群应该加倍注重。

您是什么时候知道新冠病毒肺炎疫情的?何时接到义务赶赴武汉?作为一名曾经履历过SARS疫情的老兵,此行与17年前的感触有哪些分歧?


童朝晖:我在2019年12月底2020年1月初的时候,看到了有关武汉的新冠肺炎的一些情形。网上也传了一些情形,也有报道说就是SARS肺炎。我最初的判断,若是是和SARS构造根基上相似的,应该是冠状病毒肺炎。按照SARS的情形来推理,那么应该是有传染性的。我是1月18号接到义务到了武汉,19号就进到病房,进到金银潭病院,把这5、6、7三层楼的病人都看了一遍。

03年SARS的时候,我们是第一次接触这种病,真是一窍不通,感觉病得对照重,病毒肺炎欠好治。 其时有人问我说SARS怎么治?SARS是靠“扛”,那么扛是什么意思?扛是一个通俗的说话,实际上就是给患者呼吸支撑和脏器珍爱,让他本身能扛,让他免疫功能获得恢复,然后就扛曩昔了,也就说没有什么特效药。

此次来了今后,我们发现这一批病人比03年SARS还严重,为什么?一个是人人知道,03年受累的一些患者都是青丁壮,这一次好多都是60岁以上的。青丁壮往往没有什么根蒂疾病,这一次宿疾人往往都是有根蒂疾病,好比高血压、冠芥蒂、糖尿病等很根蒂疾病,岁数大、根蒂疾病多。 

还有一个就是我们发现新冠肺炎病毒不光仅冲击肺,还冲击患者的心脏,肾脏,包罗可以使凝血纤溶系统改变。也就是说,它损害的是一些岁数大根蒂疾病多的病人,同时它不是让患者一个器官受累,而是多器官受累。人人想一想,大夫面临一个器官衰竭的时候都邑感觉很头疼很麻烦,当面临多器官衰竭的病人,同时还有根蒂疾病,岁数还偏大,这个时候真是感觉压力很大,治疗难度很大。我们尽管是一个老兵,有时候看到病人没有被救活的时候也感觉很绝望,就是这么一个感触。 

一线的重症患者救治过程中,有哪些让您印象深刻的、打动的、难忘的事?


童朝晖:人人知道此次武汉来了4万多医务人员,300多支医疗队,全都城在支援武汉。首先从我们医疗部队整体来说,每一次在国度有需要的时候,每一次在国度有危难的时候,我们这些医务人员从来没有让人人失望,从来也没有让国度失望,老是站在第一线。这是第一个。 

第二个,这些斗争在一线的医护人员,我们这个岁数都履历了SARS,但还有好多工作在一线的护理都是90后,他们在家里或者连家务都不干。在这里因为病人呼吸衰竭,需要大的供氧量,我们看到这些90后小护理,在家里估量都不做卫生,不洗衣服,搬着氧气瓶,整顿垃圾,照看病人巨细便、翻身、劝慰、通气,有的还亲自病人喂饭等等。我感觉90后这一代经由此次新冠肺炎获得了考验,也证实了本身。 

在新冠肺炎疫情中,90后这一代证实了本身。图为童朝晖与同事在同济病院中法院区。


武汉一线集中了大量的重症医学专家,在前方你们是若何交流治疗经验的?

童朝晖:我们来武汉今后,人人只要进到病房,见到重症、危重症病人的时候,人人提出来的一些救治理念、策略都是一致的、配合的,这是在局部的小的交流。同时我们也去到各个病院、各个医疗队进行交流,离别去各个医疗队列入他们对一些灭亡病例、重症病例的商议。在商议病例的过程中,人人进行交流,分享经验,人人热情很高,并且也很轻易达到共识。沟通的理念、策略人人都接管,如许对宿疾人的救治也是非常好。

您到武汉一线的首要义务是什么?和您一路工作的专家团队有几多人?您负责了30多家病院重症患者的放哨,天天的工作状况是如何的?


童朝晖:我们一路来的有三位专家,还有一些后期来的专家,首要专家也许有五六人,后来又增加了一些主干力量,也许有10多位专家。我们的义务分阶段性。早期重点首要在武汉金银潭病院、武汉肺科和武大中南,首要是去查房,指导病人的救治。后来重症定点病院酿成6家,然后又酿成了十几家。这些病院的重症病人收治增加,靠我们几小我也查不外来。全国也来了好多整建制的医疗队,我们就起头放哨,稀奇是对危重症的救治。好比救治策略怎么样,是不是到位,该处理的策略都处理到。这是对重症危重症救治情形的放哨,后来我们对重症危重的收治情形也要放哨,所以说分歧阶段有分歧的义务。

因为近期病人显着削减,就需要把一些病院腾出来,恢复正常的医疗秩序,就要把一些后背定点病院的通俗病情面况以及重症危重症的情形摸清楚,再转到本来的一些定点病院。所以天天应该说从早上出去到晚上回来,都是一成天,不知道今天是几多号是礼拜几,经常是这么个状况。


您若何对待新冠肺炎疫情时代大量的临床试验?对临床大夫的救治是否有影响?如何评估真正有价格的临床试验?


童朝晖:这个问题人人或者也知道,武汉新冠肺炎切实临床实验太多,我看..的就200多项。说心里话,临床大夫有时候真是感觉犯难。药物太多,不知道用哪个药好,这是一个。第二个,人人都在做临床实验,我是每次用一个照样用两个,照样一路用。有的药,甚至不做临床实验,直接在临床上就让用。所以我感觉这是很不科学的,是很不严谨的,我非常否决这种做法。 我感觉到今朝为止,应该没有发现有一个显着治疗结果的药,稀奇是在重症。

武汉、湖北和中国的疫情正在收尾,然则国际上新冠肺炎疫情正在快速舒展,有的国度像意大利的形势已经非常严重。您认为在武汉一线,重症医学的救治实践和经验,有哪些是能够给国际上供应借鉴的?


童朝晖:实际上我们这几天也在跟包罗美国、欧洲的科学家进行交流,他们也会自动来问一些新冠肺炎病人的特点。据我认识,在意大利也好,美国也好,他们新冠肺炎患者也是老年人多,60岁以上有根蒂疾病的轻易得,我们在这些病人的特点上跟他们有交流,可以达到共识,在救治上面照样按照ARDS的救治策略。这些蓬勃国度的救治策略理念是没有问题的,措置也没有问题,所以我感觉也对照轻易达到共识。

作为湖北人,多年后回到本身肄业的武汉介入抗疫,是否有一种特别的使命感?疫情终将竣事,当那天到来,您最想做的是什么?对和您一路驰援武汉的大夫同事,最想说什么?


童朝晖:我感觉不管是我是什么处所的人,不管这回的疫情在不在武汉,我感觉我都邑去,也会见义勇为去抗击疫情。 

我们作为湖北人,回到武汉昔时上学的处所,一定是有一种既熟悉又生疏的感受。武汉转变很大,这几年成长的也非常好,我其时感觉这种疫情不该该发生在武汉。倏忽遭到这个袭击,不管是对国度经济,照样对小我,影响都是非常大,所以说我是见义勇为把本身把握的这些专业常识、理念,尽或者贡献出来,介绍给人人。不管是否可以接管,是否可以起到一个好的感化,我感觉我应该要做到。

今朝武汉,包罗整个湖北省,疫情已经获得了有效的掌握,接近尾声。我最想对我们的同事们说,人人都非常辛劳,不管你在武汉在哪个岗位做的是什么事情,人人都在出力、都在做进献,都在为武汉和湖北做进献,是在为国度做进献。在通俗的岗位进献本身的一份力量,我感觉就值得。这是我最想说的。

童朝晖说,每次国度有难,医务人员从没有让人人失望。图为童朝晖(左四)与北京三院医疗队在同济病院中法院区。图中左五为北医三院副院长沈宁传授,左六为北京协和病院重症医学科(ICU)主任杜斌。


新冠肺炎危重症的治疗思虑


今天的讲座并不是介绍新冠肺炎的诊疗方案和诊疗指南,我将凭据本身的一些体味,连系一些证据,分享新冠肺炎稀奇是危重型应该怎么措置,首要有以下八个方面。 

危重型COVID-19患者呼吸支撑治疗策略


既然是肺炎、呼吸衰竭,患者会示意为呼吸拮据和顽固性低氧血症,那么我们若何进行呼吸支撑,这至关主要。我们的呼吸支撑策略是什么?应该怎么做才让患者不会缺氧?

当患者接管到尺度的氧疗后,呼吸拮据或许是低氧无法缓解,要考虑经鼻高流量和无创通气。若是在1~2小时内病情没有改善,甚至加重恶化,应该实时进行气管插管和有创通气。行有创通气的患者,接纳了对照高的PEEP以及响应的肺珍爱性通气策略,同时也进行了合理规范的肺复张,天天则应该进行12小时以上俯卧位通气。

那是不是做到了这一点,病人就好转?实际上,我们前期看到,危重型COVID-19患者延迟气管插管患者预后较差。

这里面有两个难点,首先就是插管的时机应该怎么把握?我们说经鼻高流量氧疗的患者也好,无创通气的患者也好,要按照国际通行指标——ROX指数把握插管时机。当高流量氧疗12小时ROX指数小于3.85的患者,要赐与气管插管,进行有创通气。

为什么在无创通气高流量两小时后,建议人人要积极实时插管?因为在早期肺炎导致的轻度ARDS患者的前瞻性多中心RCT研究中,无创正压通气未能降低气管插管率,而且无创在早期肺炎通气量48小时仍然大于11 L/min是大夫治疗失败的自力危险身分。实际上还有好多国际多中心研究发现,用无创通气来治疗ARDS(急性呼吸拮据综合征)稀奇是重度ARDS患者,不会降低病死率,也不降低插管率。所以,我们建议经鼻高流量氧疗或许无创两小时今后,氧合指数小于150的患者,应该尽早赐与气管插管和有创通气。 

第二个难点是插管的防护。我们知道,插管时,医护人员或者会担心应该怎么办?防护插管今后传染的风险是高照样低?那我敷陈人人,在插管的时间中,就插的把持过程中或者会有风险,然则若是做好准确的防护,应该也是平安的。我们对进行插管的患者应该进行三方面防护,好比我们避免频频的气管食管测验,尽或者一次成功,削减露出;要进行三级防护,佩戴小我防护装配;再一个我们介绍快速诱导气管插管,并结合应用镇静药、镇痛药和肌松药,麻醉充裕,削减患者呛咳和飞沫扩散危及把持者。

实际上,在插管今后连上呼吸机管路,形成一个密闭系统,如许的话它比拟较无创和高流量疗法是更平安的。

当进行有创通气今后,患者若是还不改善怎么办?也就是说,我们进行了规范的ARDS的治疗,譬喻说高PEEP规范的俯卧位通气照样改善不了氧合,这个时候我们不进展因为缺氧造成多器官的损害,所以说在这之前要考虑启动体外膜肺氧合(ECMO)。当我们评估患者灭亡的风险跨越和达到50%的时候,要考虑ECMO,当患者灭亡风险达到或跨越80%的时候,要启动 ECMO。 

是以我们在这里也能够敷陈人人一些具体的参数,在最优的通气前提下FiO2≥0.8,潮气量为6 ml/kg,PEEP≥10 cmH2O,若是无禁忌证,且知足以下前提之一即可启动ECMO:


(1)PaO2/FiO2 <50 mmHg 跨越3h
(2)PaO2/FiO2<80 mmHg 跨越6h
(3)FiO2=1.0,PaO2/FiO2<100mmHg
(4)动脉血pH值<7.25且PaCO2>60mmHg 跨越6h,且呼吸频率>35次 /min
(5)呼吸频率>35次/min时,血pH值<7.2且..压>30 cmH2O
(6)严重漏气综合征
(7)归并心源性休克或许心脏骤停

连系上面情形,知足七条之一就应该考虑启动ECOM。

COVID-19机械通气患者镇静镇痛及肌松药物的使用问题


在机械通气过程中,若何进行镇静镇痛和肌松?

我们前期发现,在救治过程中,好多患者是深镇静状况,患者完全损失了自立呼吸,甚至吸痰刺激也没有回响,这种情形下,对患者的气道治理、住ICU时间、机械通气时间以及后期的康复都是晦气的。当然ARDS患者是需要镇静镇痛,甚至肌松,以改善人机协调,防止相关的肺伤害。 

有研究表明,完全掌握通气可致重力依靠区肺通气不良、膈肌萎缩。我们曩昔在ARDS治疗过程中也首倡自立呼吸,因为自立呼吸通气能够改善通气血流比、降低肺硬变。然则,过强的自立呼吸会造成人机不协调,吸气末的跨肺压高,自身诱发的肺伤害的风险增高,所以说ARDS机械通气的患者是否保留自立呼吸颇有争议。轻中度ARDS保留患者自立呼吸或者有益,重度ARDS患者早期需限制过强的自立呼吸驱动。也就是说,我们在做机械通气的时候,要视察患者驱动本身呼吸的情形,这很主要。 

人人或者会有疑问,若是说病人就做了鼻导管吸氧,并没有做高流量,也没有做无创有创,为什么还会显现气压伤?他的自立呼吸驱动很强,并且潮气量很大,这种患者通俗鼻导管照样会形成气压伤。

我们看到,早期神经肌肉阻滞剂是有助于限制患者过强的自立呼吸驱动的,然则要在充裕镇痛镇静的根蒂上应用。

那么,我们在ARDS上的应用应该有什么样的结论?2010年揭橥的《新格兰医学杂志》NEJM的研究发现,重症ARDS患者早期使用肌松剂,既能够改善90天的病死率,增加离开呼吸的时间,而且不削弱肌肉力量。 然则,2019年《新格兰医学杂志》NEJM揭橥了一个 ROSE研究,发现接管高PEEP治疗中重度ARDS患者使用肌松剂并不显著改善90天病死率。这两个研究差了9年,然则结论是纷歧样的。

对于新冠肺炎患者,神经肌肉阻滞剂的应用照样非常郑重的。对于中重度ARDS患者氧合指数小于150的时候PaO2/FiO2<150mmHg),不介绍为常规用药。在机械通气的患者中,需要连系呼吸衰竭的严重水平、人机协调等身分,选择合理的镇痛镇静策略。 

器官功能相对不乱或许恢复期的患者可赐与浅镇静,保留自立呼吸,以削减机械通气的时间和住ICU的时间。那么对于应激急性期或许是器官功能不不乱的患者,平日要建议赐与较深的镇静以珍爱器官功能。

COVID-19呼吸衰竭患者谵妄(急性脑综合征)的治理


平常住ICU的患者往往会有谵妄的情形,这平日是因为 ICU 患者常日夜节律倒置、重要焦虑情绪、潜在的神经精神疾病、缺氧、惧怕等。新冠肺炎加剧了患者的惧怕,导致患者谵妄状况,这在我们救治危重症新冠肺炎患者中并不少见。所以说我们要正视在ICU的谵妄的处理。

谵妄又称为急性脑病综合征,是由多种原因导致的临床综合征,首要示意为注重力无法集中和认知功能障碍,平日起病急、病情波动显着。

谵妄应该怎么治理?

谵妄在ICU患者中发病率约30%-50%,接管机械通气的患者该比例可高达50%-75% ,比例是非常高的。高龄、痴呆、晕厥史、入ICU前手术或创伤史、疾病的严重水平等均为谵妄发生的危险身分。和没有谵妄的患者比拟,谵妄患者机械通气及住院时间更长、病死率更高、历久认知损害风险更高,所以说合理的非药物和药物的干涉是很要害的。 

首先是非药物干涉。

2018年PADIS指南介绍使用多元非药物干涉办法,譬喻说认知刺激,使用闹钟调节生物节律,尽量削减光和噪音,改善睡眠,该干涉认为首要是存眷,当然也不限于要降低危险身分,改善认知,优化睡眠,运动,听觉和视觉,多项研究也评估了这些干涉办法可改善患者预后。

其次是药物对谵妄的干涉。

指南也同样指出,不常规介绍使用氟哌啶醇(一种非典型的抗神经病药)或HMG-CoA还原酶按捺剂(例如他汀类药物)治疗谵妄,有一些研究介绍使用右美托咪定治疗成人机械通气患者的谵妄。 

此外,我们再看看2018年AJRCCM研究:夜间赐与小剂量镇静药物右美托咪定能够预防ICU患者的谵妄;又有MIND-USA研究显露:与抚慰剂比拟,氟哌啶醇及齐拉西酮均不克为ICU谵妄患者供应显着获益,2018年的JAMA揭橥的一项研究同样认为氟哌啶醇不克降低危重患者发生谵妄的风险,且没有提高患者28天的存活率。

所以,使用抗神经病药预防或治疗谵妄尚无切实证据。

对于危重型新冠肺炎患者,谵妄的治理也是不克轻忽的主要治疗,是一个主要环节。

早期肾脏替代治疗可否缓解COVID-19患者细胞因子风暴 


在新冠肺炎的治疗过程中,有人在提肾脏替代治疗,也有其他的一些响应的治疗。那么肾脏替代治疗(CRRT)可否缓解新冠肺炎患者的细胞因子风暴?早期用和晚期用哪一个更好呢?

我们看到,和非ICU患者对照,入住ICU的患者的细胞因子,血浆IL-2、MCP-1、TNF-α等炎症因子水平显著提高。还有一些新冠的近期临床资料也发现,白细胞介素-2受体(IL-2R)、IL-6表达水平显著升高,于是就有人在鼓吹细胞因子风暴。

实际上,细胞因子风暴只是一个炒作的概念,在临床上它指的就是一个炎症回响,只不外施展炎症回响是强照样弱,它施展在疾病发生的病理生理过程之中。

细胞因子风暴是指机体传染微生物后引起体内多种细胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-α、IFN-β、IFN-γ、MCP-1和IL-8等敏捷大量发生的现象,是引起急性呼吸拮据综合征和多器官衰竭的主要原因之一。

人人不要过度炒作细胞因子风暴的概念,为什么?因为在SARS、甲流、禽流感、埃博拉、MERS中都有细胞因子风暴显现,它不是仅仅显现在新冠病毒肺炎。并且在其他一些炎症回响过程中、在微生物传染的过程中,也会有细胞因子或许炎症因子的发生,引起对照强烈的炎症回响。所以,细胞因子风暴在这些病毒导致的ARDS中都有主要感化,不是新冠病毒所特有。实际上它引起的是过激的免疫回响,然后免疫调控网的失衡,导致多器官供的衰竭。

童朝晖和同事在同济病院中法院区。

我们回过来再看看,在临床上,早期肾脏替代治疗可否缓解新冠患者细胞因子风暴?

针对细胞因子风暴的治疗,除了像我们说激素、免疫制剂等药物之外,危重症患者的综合治理尤为主要。也有学者认为,经由早期的CRRT能够消灭患者体内的炎症因子,减轻微胞因子风暴。也有研究表明在脓毒症和脓毒症休克患者中应用CRRT可降低血浆IL-8水平并改善微灌注。然则我们看一看2018年《新英格兰医学杂志》揭橥的一个研究:归并严重急性肾功能伤害的脓毒性休克患者早期使用肾脏替代治疗和推迟使用肾脏替代治疗的患者在90天病死率上无显著差别。

同样,此外一个RCT研究将急性肾伤害患者随机分为早期CRRT组和尺度CRRT启动组进行对照,发现两组患者90生成存率和CRRT相关并发症方面无显着差别。2016年的ELAIN的研究显露,早期组90天病死率光鲜降低。这方面没有一个统一的结论。即关于肾脏替代治疗也就是CRRT的最佳时机,以及它可否降低病死率,可否消灭细胞因子,如今还没有定论。 

此外,高通量CRRT是严重脓毒症患者治疗的一个热点,其结果今朝也没有定论。专为脓毒症患者设计的特别滤器如高截留膜(high cut-off membrane—HCO membrane)及配对血浆滤过吸附(coupled plasma filtration adsorption,CPFA)等新型血液净化体式也未使患者显着获益。所以说,我们在重症新冠患者肾脏替代治疗结果是好照样欠好,是早上照样晚上?如今也有待于进一步的临床研究证实。

危重型COVID-19患者合理应用血管收缩药物


新冠肺炎危重型患者根基上都或多或罕用了血管活性药物,有的是用一种,有的是两种三种,剂量都非常大。有时候患者四肢都紫了,还在用血管活性药物,而相反,血管药物控血压的结果并欠好。为什么?

在ICU里也好,在面临新冠肺炎的患者也好,一看血压低,尤其是插管今后血压还低,就立时把血管活性药物用上。人人能够剖析一下患者的病情,这一类患者往往住院前已经发病有几天,有的时间更长,摄入量不足,同时又发烧,导致出汗、液体的丢失,会存在容量的不足。

所以,这类患者到ICU今后,我们不是先给血管活性药物来升血压,而是先包管给他充沛的容量,容量充沛今后再考虑使用血管活性药物。

第二个问题是镇痛镇静的药物可按捺交感神经兴奋,然后导致低血压。要实时调整药物的剂量。再就是新冠肺炎患者往往归并心肌酶、肌钙卵白BNP等指标的升高,这一类患者往往归并心功能受损,那么我们就要考虑心功能的身分会不会导致血压的降低?再就是在一些重症传染的情形,往往临床判断会有脓毒症休克的或者。所以,我们要把这些容量不足或许是血压偏低的原因分清楚。

下面是血压的方针,若是液体苏醒没有回响,我们看看血压,赐与升压药以维持平均动脉压≥ 65 mmHg。这是我们进行容量苏醒、血管活性药物的使用需要包管的一个平均压力。 

常见的用药包罗甲肾上腺素、肾上腺素、血管加压素、多巴胺及多巴酚丁胺等,我们介绍首选去甲肾上腺素,深静脉导管泵入,以防止药物外渗导致皮肤坏死等并发症。同时我们要亲切监测肾功能及尿量、尿色的转变。我适才前面也提到了,用药前要判断肾灌注不足导致的肾前性肾功能不全。

对于这些血管活性药物的使用,包罗容量的苏醒,在今朝这种特别的情形下,平日不介绍在床边进行很复杂的有创的血举止力搜检。我们介绍使用超声多普勒检测等无创便捷的手段。当然在临床上也用了不少超声的检测,匡助我们来处理分歧类型的休克,有助于合理选用血管活性药物。

COVID-19患者静脉血栓栓塞症的预防


还有一个问题也是临床上很轻易被人人忽略但倒是非常主要的问题,就是静脉血栓栓塞症的预防。

我们在临床上发现好多新冠患者会显现凝血功能障碍,好比血小板很低,另外的一些指标也会显现非常,所以重型危重型的患者会存在凝血功能杂乱。当患者的生命体征很好,但倏忽显现氧合的恶化、呼吸拮据、血压下降这些临床示意、甚至显现猝死的时候,我们要注重血栓导致的肺栓塞的发生。 

那么应该怎么预防呢?

D-二聚体是VTE血管血栓的最常见的监测指标,一些研究发现,D-二聚体和病死率高度相关,我们也发现新患肺癌患者D-二聚体比平时要高得多,血小板非常低,所以说D-二聚体和病情的严重水平相关,是造成患者灭亡的自力危险身分。在临床上,好多大夫也都注重到了这个问题,那么就需要对患者进动作态评估、调整实施策略、削减危机的发生,防止致死性肺栓塞的发生。 

除了这些身分之外,我们还发现新冠肺炎的患者往往摄入食物不敷,吃喝少,同时卧床的时间长,从而导致血液粘滞度高,轻易形成血栓。

COVID-19患者的营养支撑

另一个主要的问题就是危重型新冠患者的营养支撑。

我们发现新冠患者尤其是重型的新冠肺炎患者,血红卵白含量非常低,白卵白也低,有些病人天天增补白卵白,但补也上不去,血红卵白持续五六克的情形也不少见。那我们就需要监测评估营养风险,设定营养支撑方针,好比无禁忌症情形下,24到48 h内起头早期肠内营养支撑。

我们使用的常用营养风险评估对象包罗营养风险筛查(NRS 2002)、危重症患者营养风险评分(NUTRIC评分)等。对一些有高误吸风险的患者,好比一些高龄患者意识水平下降,气道珍爱能力对照差,口腔护理较差、俯卧位、胃食管反流等赐与肠内营养时可首选幽门后喂养。对一些新冠患者来说,一些平时不常见到非常指标,包罗显着的低血红卵白和难以改正的白卵白水平等,营养支撑是根蒂的治疗,也是综合治疗办法的焦点内容之一。


营养支撑过程需要注重个别差别,亲切视察不良回响,评估治疗结果,动态调整治疗方案,包管能量供给,同时要减轻代谢性的应激回响,改善预后。能量供给方针一样是每公斤体重天天摄入20到30千卡。对于危重症患者,因为初期高热导致食欲下降,往往存在着摄入不足的问题,所以要先得当补液,卵白的供给量为每公斤体重1.2到2.0克。

COVID-19患者恢复期血浆治疗问题


恢复期血浆治疗是公共非常感乐趣的话题。那它究竟有没有效,究竟应该怎么做?

恢复期血浆治疗是指采集康复期患者富含抗体的血液后,经由特别处理再输注给其他患者的一种被动免疫治疗方式,其焦点就是发生的抗体。在SARS时代,患者发生抗体在4个月可达到峰值,然后敏捷下降。11%的患者在随访两年后就测不出抗体,一样来说,SARS患者6个月摆布还存在显着的抗体。 

恢复期血浆已经被用在一些传染性疾病的治疗中,然则它的疗效和平安性还存在争议。2006年的一项对1703例H5N1禽流感患者的调集剖析发现,恢复期血浆治疗或者是一种有效、实时和普遍可用的治疗方式,应在临床试验中进行研究。2011年一个重症甲型H1N1研究发现,恢复期血浆治疗可降低患者呼吸道病毒载量、削减血清中细胞因子回响和降低病死率。2015年纳入32个恢复期血浆治疗SARS/流感研究的meta剖析究竟同样提醒恢复期血浆或者能够降低病死率而且是平安的。

然则,此外两个研究却给出了分歧的究竟。2016年揭橥在《新英格兰医学杂志》上一项研究研究指出,500ml恢复期血浆治疗并未改善埃博拉病毒传染患者的生存率,其结果或者受到血浆抗体滴度较低的影响,而含有较高滴度抗体的血浆治疗是否有效仍有待研究。2019年最新揭橥在《柳叶刀》子刊上的一项随机双盲三期临床研究发现,高滴度抗流感免疫血浆(滴度≥1:80)比拟非免疫血浆(滴度≤ 1:10)在治疗重症流感时无显著差别。

今朝,武汉有一些病人使用了恢复期血浆治疗的方式,但今朝还处于临床研究阶段,不是在临床普遍应用的阶段,恢复期血浆供者需知足一些前提:

1)康复者身体前提相符采浆尺度,经严厉检测后证实体内乙肝外观抗原、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒螺旋体抗体呈阴性;
2)康复者需签署知情赞成书并自愿捐募血浆;
3)康复者(供体)体内应该有充沛量的抗体滴度,有前提的机构能够进行采集血浆的抗体效价测量或富集,以制备出加倍有效的免疫血清成品。

那么,对于血浆接管者来讲需要知足什么前提?研究表明,早期接管免疫血清治疗的患者临床终局优于晚接管的。然则恢复期血浆制备过程复杂,尺度化难题,血清抗体存在时间较短,且本次疫情需要血浆量大,所以其治疗的适应症要加倍严厉。对于病情进展快并伴有根蒂疾病的重症患者能够测验使用。世卫组织还没有针对新冠肺炎出书相关的恢复期全血或许血浆的治疗指南,所以只能依据既往的一些经验和文献来进行恢复期血浆的治疗。 

此外,输血前需明确患者是否有过输血史以及输血过敏史,在签署知情赞成书后进行输血。成人每次输血总量为500 ml摆布,分2次输入每次输血持续20min,并凭据患者自身前提进行调节,速度不宜过快。两次输入距离时间应该在15分钟以上,需要时需要一小时以上距离。输血后要凭据患者的症状、体征、实验室搜检、影像学、评估治疗结果,由临床大夫决意是否再次输入恢复期血浆。在新冠肺炎的治疗过程中,还需要高质量大样本随机评估,并凭据患者的小我情形进行调整。

总   结 


今天我的讲座交流不是教科书式的,也不是指南式的,也不是讲诊疗方案,而是把我们在临床发现的一些问题专门拿出来分享。

好比最佳的呼吸支撑的体式、时机,这是在前期临床发现这个问题今后提出来的。我们需要把握好插管的时机,延迟插管一定会导致患者的愈后不良。

在镇静镇痛肌松的过程中,我们在前期发现好多患者镇静对照深,吸痰都没有回响,如许的话晦气于VAP(呼吸机相关性肺炎)的掌握,晦气于患者的拔管撤机,住ICU的时间也要耽误。

同时也要注重因为药物的应用,患者的谵妄以及后期的精神心理问题。

关于CRRT的治疗,尤其是把它用在细胞因子风暴的治疗、炎症回响的治疗上究竟是早好照样晚好,以及究竟是否有效,还值得去进一步的验证。

在血管活性药物方面,我们发现用的种类对照多、对照泛,剂量对照大,没有在充裕扩容的情形下就用,这也是我们人人需要注重的。

血栓问题和肺栓塞问题是在平常的ICU治疗工作中就要注重的,这一次在新冠肺炎的患者身上发生,而且导致患者预后欠好,需要动态评估,实时调整策略,削减VET的发生,防止它致死性的PT的发生。

营养支撑是治疗新冠肺炎患者的根蒂和焦点手段之一。

而人人关心的另一个热点问题,恢复期血浆的疗效究竟怎么样?我们应不该该上?怎么上?在国际上有好多研究,从SARS到禽流感,到H1N1到MERS、到埃博拉都有研究,包罗2019年《柳叶刀》子刊里最新研究。这些研究的结论正反两方面都有,在新冠肺炎患者的治疗中,还需要临床多中心的研究来证实。好多药物,恢复期血浆治疗,包罗疫苗,都像斥地一个新药一般,需要一个漫长的时间来完成临床实验,证实它的平安性和疗效,然后再应用于临床。 

任何一个诊疗的建议,不克取代我们临床大夫的辩证脑筋,不克替代我们对患者的病情、生命体征、要害指标转变的的亲切视察。在临床上我们对患者的每一项诊疗都要有充裕依据,凭据我们视察的一些指标的转变,实时调整治疗策略,只有如许才能改善患者的预后。


 附1:童朝晖诊疗笔记

SARS老将、新冠前方童朝晖:来自一线的临床笔记(一)

SARS老兵、新冠前方童朝晖:重症患者若何救治?| 一线诊疗笔记(二)

ICU 重症患者的谵妄问题:武汉前方北京专家童朝晖诊疗笔记(三)

氯喹抗病毒活性的研究根蒂与禁忌:童朝晖诊疗笔记(四)

评新冠尸体剖解显现痰栓:童朝晖诊疗笔记(五)
附2:2020科学抗疫系列讲座

复旦袁正宏:病毒为何惠顾人类 | 第一讲

武汉病毒所石正丽:亲信知彼,认识新型冠状病毒 | 第二讲

清华医学院董晨:新冠病毒的六大免疫学问题亟待研究 | 第三讲


“科学抗疫”系列公益直播收官之作,

就在4月4日下昼3点

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