图表解析丨从起源到应用——「轻瘫试验」知多少？

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说到轻瘫试验，不得不提一个人人耳熟能详的人物——Barré，没错，就是有名的“Guillain-Barré”综合征中的“Barré”。

图1  Jean-AlexandreBarré（1880–1967）

Jean-Alexandre Barré（图1）是一名法国精神病学家，1880年5月25日出生于法国南特，在南特大学（University of Nantes）卒业后在本地病院以外科大夫工作，随后移居巴黎，并碰到了Joseph Babiński（1857–1932），并在他的影响下抛却手术，起头了精神病学生涯。最初，Barré集中研究梅毒对骨骼的影响，并于1912年完成了题为《脊髓梅毒性骨关节炎——一项主要的研究和一个新概念》的论文并获得博士学位。此后，Barré作为Babiński的助手从事神经科工作。

第一次世界大战爆发后（1914–1918），Barré作为一线急救医务工作者介入战地急救工作，随后与法国北部第六军精神病学中心的主治医师Georges Guillain（1876–1961）相遇，并开展合作，剖析肌无力和感受过敏的两名流兵的脑脊液情形，并连系AndréStrohl（1887–1977）的电生理搜检首次描述了“急性炎性脱髓鞘性多发性神经根精神病”的概念；此外，Barré和Guillain还在外周和中枢神经系统创伤性疾病的研究上作出了进献。在1917年，Barré被分派到南特的军事精神病学中心；1918年战争竣事，他成为法国东部区域神经神经病学军事中心主任地位；1919年被录用为斯特拉斯堡精神病学传授，致力于前庭神经功能上。

Giovanni Mingazzini（1859-1929）是一名意大利科学家（图2），自罗马大学“la Sapienza”（1883）获得医学博士学位卒业后，在Arcispedale S. Giovanni担当大夫并开展脑形态学和人类学研究，最终被录用为罗马大学神经病学和精神病学传授，成为罗马神经学派创始人。Mingazzini首要致力于对神经系统的研究，界说一种新的急性壳核综合症也叫“Mingazzini lenticular hemiparesis”，随后被Henschen称为“Mingazzinisches Feld”。1912-13年，Mingazzini提出了“神经剖解学临床剖解学合同（Trattato di Anatomia Clinica dei Centri Nervosi）”，总结了最近逐渐成长和完美的临床神经学方式论；并于1905年出书了《精神病理学的教训》（Lezioni di Neuropatologia）。

图2  Giovanni Mingazzini（1859-1929）

1913年，Migazzini在其论文《On some “small signs”about organic paresis》中描述了“轻瘫症状”的搜检方式——上肢搜检为双上肢平举；下肢为仰卧位，双腿张开并举高到床平面上方，与床形成大约45°”（图3）。

图3  1913年Migazzini对上肢轻瘫的搜检

一战时期，生灵涂炭，兵士们需要直面临灭亡的惧怕，而“肢体麻木无力”等瘫痪症状能够避免上场杀敌，此时分辨“真性”与“假性”瘫痪便成为医师评估的要点。其时负责医疗治理的Barré便建议不要将视察到的症状归因于心理原因，建议对每位患者进行细心的神经系统搜检——1919年，Barré描述了一种可疑的下肢无力的搜检方式：俯卧位将患者双腿离别与床成90°角放置时，偏瘫侧肢体远端会下落，但在腿部关节运动度严重受限时需要考虑假阳性究竟（图4）。1920年他提出了一个雷同的用于识别上肢锥体束症状的搜检方式：伸出手臂、手掌相对、手指张开，并于1937年在出书物中再次提出。

图4  Barré搜检下肢肌力的方式

1937年，Barré在其论文《The pyramidal deficit syndrome》中连系1913年Mingazzini描述的轻瘫搜检提出了一种新型的腿部漂移测试方式——仰卧姿位，下肢在..和膝盖弯曲90°；同时，Barré也对Mingazzini先前介绍的方式进行了前臂漂移试验（Pronator drift），并发现瘫痪侧上肢不光逐渐下落，并且偏离了最初的伸展位置，并在关节处略微弯曲，称为“Barré’s  sign”，该试验即我们今朝最常使用的“Barré test”。

Barré认为中枢性病变引起的瘫痪在远端更显着，即前臂试验时手指和手腕受到影响应在手臂之前。正如Garcin描述的“signe de la main creuse”（空心手势）——手指主动伸出时，拇指会内收并弯曲，为Barré和Mingazzini描述的手臂体征的组合，这类前臂旋前体征已被Babinski、Strümpell和Kinnier Wilson等很多学者视察到。

上文介绍了今朝最常见的轻瘫试验的起原，现将我们临床常用的临床试验归类见表1。

表1  各类轻瘫试验把持方式及究竟注释  

图5  伸直手臂提高试验（straight arm raising）

坐位时手臂与身体成90°，肘部完全伸展，手腕向后弯曲，手指伸展并外展。

图6  前臂旋前试验（Pronator drift）

坐位时手臂与身体成90°，肘部充裕伸展，前臂平放，手腕伸直，手指伸直并内收。

图7  前臂滚动试验（Forearm roll）

快速迁移前臂，每个偏向5-10秒。

图8  Mingazzini手法（Mingazzini’s manoeuvre）

仰卧，..以75-80°弯曲，膝盖弯曲100°，腿与床连结水平，脚踝向后弯曲90°，连结这个姿势至少30秒。

为什么轻瘫试验最先导致远端肌力改变？为什么会引起肢体内旋弯曲？下文将以我们临床上最常使用的前臂旋前试验为例作以剖析。

上文已经描述了前臂旋前试验的把持方式，这里不再赘述，值得再次商议的是，其转变的过程：

图9  前臂旋前试验究竟注释（从远端到近端逐渐进展，慢慢可见手臂下移、前臂内旋、手腕和肘部愚昧）

（1）正常回响：手掌连结平展，肘部笔直，四肢水平位；双手可有生理性位置偏移（优势手较非优势手稍向前倾斜）

（2）阳性：当一侧前臂旋前下落时表明该侧肌力减退（凭据其情形分歧离别作分歧注释，具体见表2）

（3）假阳性：稍微内旋，整个手臂不下移；连系临床配景无法注释

表2  前臂旋前试验阳性究竟注释 

关于其机制，凭据Gierlich的系统发育理论，认为该体征与锥体束功能障碍有关（在锥系统统未完全发育的新生儿中也视察到雷同的反射）；与愚昧和伸直活动相关的内旋活动在两栖动物、鱼类和爬虫类中最为主要；且只有进化最快的动物才能够完全仰卧，手掌才能够完全向上翻转，随后发育形成的向外扭转活动或者与锥系统的形成和成长有关。此外，一些神经学家提出，与较老的构造比拟，系统发育较年青年头的构造如锥体束更轻易受到病理过程的影响。是以，当锥体束受累时，外旋感化削弱导致肢体位置改变。

尚有学者认为上肢受皮质-脊髓束（CST）支配的肌肉是伸肌、旋后肌和外展肌，当CST病变时其肌力减退，引起肘部弯曲、手愚昧、手臂下移。

轻瘫试验是神经科医师在临床弗成或缺的查体利器，可识别细微的锥体束伤害，对于快速分辨卒中等急症具有主要意义。Barré和Mingazzini为轻瘫试验开创了一条光亮大道，作为后辈的我们应进修前辈的研究精神，并将其研究究竟更好地用到实处！

参考文献：

1. Teitelbaum J S, Eliasziw M, Garner M. Tests of motor function in patients suspected of having mild unilateral cerebral lesions[J]. Canadian journal of neurological sciences, 2002, 29（4）: 337-344.

2. Owecki M K, Skalski P, Magowska A. Jean-Alexandre Barré （1880–1967）[J]. Journal of neurology, 2018, 265（4）: 987-989.

3. Hirose G. The Barrés test and Mingazzini test-Importance of the original paper by Giovanni Mingazzini[J]. Rinsho shinkeigaku= Clinical neurology, 2015, 55（7）: 455-458.

4. da Mota Gomes M. Jean-Alexandre Barré （1880–1967）: his detection sign of subtle paresis due to pyramidal deficit （1919） and his work in line with that of Giovanni Mingazzini （1859–1929）[J]. Neurological Sciences, 2019, 40（12）: 2665-2669.

5. Feil K, Boettcher N, Lezius F, et al. Clinical evaluation of the bed cycling test[J]. Brain and behavior, 2016, 6（5）: e00445.

6. Daum C, Hubschmid M, Aybek S. The value of ‘positive’clinical signs for weakness, sensory and gait disorders in conversion disorder: a systematic and narrative review[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2014, 85（2）: 180-190.

7. Pronator Drift （Barre’s sign） : Neurological Examination. 2016,6.18. https://epomedicine.com/clinical-medicine/pronator-drift-neurological-examination/