他汀类药物不用必须睡前服！这 6 个用药问题你不可不知

2020-04-05 01:16:41

[原文来自：www.ii77.com]

近期欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）专家组公布了一项专家共识，认为对于复发性心血管事件风险显著增高的 ASCVD 患者，现有证据支撑将 LDL-C 持续降低至 1 mmol/L 以下。

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跟着临床对血脂存眷度越来越高，学会若何准确、合理的应用他汀类调脂药至关主要。

他汀类药物，睡前用 or 晨升引？

他汀类降脂药首要包罗阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等，该类药物经由按捺羟甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶，从而阻碍肝内胆固醇的合成。

此外，他汀类药物还可增加肝细胞膜低密度脂卵白受体的表达，降低血清总胆固醇及低密度脂卵白胆固醇浓度。

因为胆固醇合成酶有日夜节律，肝脏在夜间合成胆固醇能力最强，而一样的他汀类药物半衰期较短，是以平日建议在晚间或临睡前服用他汀类药物，以按捺胆固醇的合成。

但需注重，对于阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等具有较长半衰期及较好降脂疗效的药物，并不受此限制，可于一天内随意固准时间服用。

用药后显现副感化，若何处理？

1. 确定患者是否耐受他汀治疗

最主要的剖断方式是肝脏转氨酶升高跨越正常上限 3 倍或显现显着的肌肉痛苦伴肌酸激酶升高。

轻中度转氨酶升高伴胆红素升高也是肝损害的主要示意，但轻度转氨酶升高（不跨越正常上限 3 倍）并不是应用他汀的禁忌证，也不该作为停用他汀的依据。部门患者跟着持续服用他汀，升高的 ALT 或者会自行下降。

但若用药后肝酶严重升高，可临时停药，待肝酶恢复正常后再次试用其他种类他汀。

临床上，非酒精性脂肪肝很常见，这些患者常有转氨酶轻中度升高。非酒精性脂肪肝不光不是他汀的禁忌证，应用他汀治疗后还会给患者带来有益感化。

2. 明确是否为他汀药物的副感化

腰背痛或关节痛一样不是他汀的副感化所致，这种情形下能够磨练肌酸激酶，若是肌酸激酶没有升高，能够持续服用他汀。

除非有明确的因果关系，用药后皮肤瘙痒未必是对他汀过敏。这种情形下，可临时停药，待患者瘙痒症状消散后再次测验，或试用另一种他汀。

3. 碰到他汀不克耐受，经由以下几步解决

（1）周全审视患者所应用的治疗药物，停用不需要的药物（稀奇是成分不明、疗效不切实的药物）：药物之间互相感化是导致不耐受他汀治疗的常留情因，用药种类越少，发生副感化的机会就越少；

（2）除外上述原因后，可测验将他汀剂量减半：好多患者不克耐受常规剂量他汀，但降低用药剂量后则可耐受；

（3）更调药代动力学与代谢途径分歧的他汀：不克耐受一种他汀的患者，更调另一种他汀后有或者精巧的耐受；

（4）每周 2～3 次服用长半衰期的他汀；

（5）不克耐受某种他汀，距离一段时间后可再次测验，部门患者可以耐受；

（6）不克耐受常规剂量、但可以耐受小剂量他汀治疗者，可在此根蒂上加用依折麦布，提高胆固醇达标率；

（7）的确不克耐受他汀的患者，可选用其他降脂药物替代，如依折麦布、非诺贝特、PCSK 9 按捺剂等；

（8）可测验结合应用非诺贝特与依折麦布；

（9）进一步强化生活体式干涉，稀奇是合理饮食、增加活动与掌握体重。

血脂掌握写意，能否隔日一次？

若是没有不良回响，应对峙每日一次服药，削减用药次数或许用药剂量会降低治疗强度，胆固醇水平会再次升高，心脑血管会从新受到威胁。

少数情形下，患者服用他汀后有肝脏或许肌肉等不良回响的发生，对于这些患者能够考虑削减他汀剂量或许隔日一次用药。

而若需要隔日一次用药，建议选择半衰期较长的他汀，例如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀或许氟伐他汀缓释剂，如许的话能够包管药物在较长的时间内持续施展降胆固醇感化。

颈动脉斑块，需要他汀治疗吗？

近年来颈动脉超声搜检遍及开展，好多患者或健康查体者被发现有颈动脉斑块。这是临床上经常被患者问到的问题。

这个问题无法一概而论，应连系患者的颈动脉狭小水平、是否存在心血管病或心血管病危险身分以及低密度脂卵白胆固醇（LDL-C）水平综合考虑。

能够按照以下方式做出初步判断（参照国内指南）：

1. 若颈动脉斑块导致了颈动脉显着狭小（狭小 ≥ 50%），其处理原则与确诊冠芥蒂或缺血性卒中沟通，应该立刻接管他汀治疗，将 LDL-C 掌握在 1.8 mmol/L 以下。而且多数患者还应考虑接管阿司匹林抗血小板治疗；

2. 若颈动脉斑块未导致显着狭小（狭小水平＜50%），则需要评估患者是否存在心血管病或其贰心血管病危险身分。可有以下几种情形：

① 已确诊冠芥蒂或缺血性卒中，无论颈动脉有无显着狭小均应立刻接管他汀治疗，将 LDL-C 掌握在 1.8 mmol/L 以下；

② 无冠芥蒂和缺血性卒中，但患有糖尿病伴高血压，也应服用他汀药物，将 LDL-C 掌握在 1.8 mmol/L 以下；

③ 岁数 ≥ 40 岁的糖尿病患者，且 LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接管他汀治疗；

④ 慢性肾病（III 期或 IV 期）且 LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接管他汀治疗；

⑤ 存在高血压或其他危险身分，且 LDL-C＞3.4 mmol/L，建议应用他汀治疗将 LDL-C 降至＜3.4 mmol/L。

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服用他汀后，多久进行复查？

初始应用他汀的患者，应在用药 6 周内复查血脂、转氨酶和肌酸激酶。

如血脂达到方针值，且无药物不良回响，慢慢改为每 6～12 个月复查 1 次；

如血脂未达标且无药物不良回响者，每 3 个月监测 1 次；

如显现 AST 或 ALT 跨越 3 倍正常值上线，应暂停给药，且仍需每周复查肝功能，直至恢复正常；

如治疗 3～6 个月后，血脂仍未达到方针值，则需调整调脂药物剂量或种类，或结合应用其他降脂药物进行治疗。且每当调整调脂药物种类或剂量时，都应在治疗 6 周内复查，直到血脂达标为止。

哪种他汀类药物降胆固醇结果更好？

今朝临床常用的他汀有好多种，好比阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀等。

个中阿托伐他汀和瑞舒伐他汀感化更强，这两种药物用至较大剂量时（如每日 20 mg 瑞舒伐他汀，或许每日 40～80 mg 阿托伐他汀）能够使胆固醇降低 50%（但用药剂量太大时轻易发生副感化，所以不作为常规手段，必需应用大剂量时需要增强监测）。

多数胆固醇增高的患者能够使用中等强度他汀（如阿托伐他汀 10～20 mg、瑞舒伐他汀 5～10 mg、氟伐他汀 80 mg、洛伐他汀 40 mg、匹伐他汀 2～4 mg、普伐他汀 40 mg、辛伐他汀 20～40 mg、血脂康 1.2 g），经治疗后胆固醇不克达标者能够在他汀治疗根蒂上加用依折麦布。

其他注重事项

1. 正视药物之间的互相感化：例如维拉帕米、胺碘酮等可增加他汀不良回响的风险，需要时应更调药物、减小剂量并增强监测。

2. 大量喝酒与饮用大量西柚汁也或者增加他汀不良回响风险，需尽量避免。

3. 严重传染、创伤或接管大型手术治疗时代对他汀的耐受性更差，需要时应考虑减量。

4. 高龄患者中甲状腺功能减退染病率很高，此类患者对于他汀的耐受性更差，是以应用他汀前应注重搜检甲状腺功能，需要时予以药物治疗。

5. 高龄老年患者较少发生严重的高胆固醇血症，其首要原因是饮食摄入胆固醇量削减、肝脏合成胆固醇能力削弱，并存慢性消费性疾病的患者尤为如斯。因而多数患者经由较低剂量的他汀治疗即可使血脂达标。

6. 他汀的种类与剂量的选择需要个别化，从小剂量起头用药，在监测肝肾功能和肌酸激酶的前提下合理调整药物用量。

7. 在显现肌肉无力、肌肉痛苦、肌肉酸软、肌肉僵直、活动时或活动不久后肌肉痉挛等症状时需实时就诊，并实时复查血清肌酸激酶水平，与老年性骨、关节和肌肉疾病等相分辨。

8. 他汀治疗过程中若 LDL-C 降低至 1 mmol/L 以下，一样可考虑减小他汀剂量，但不建议停药。

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文章整顿自郭艺芳心前沿

责编：丽雅

投稿：wangliya1@dxy.cn

题图起原：站酷海洛

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