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室速一向是临床上较为棘手的一个问题，原因在于它起病急骤、病情进展敏捷、病因复杂、病情重、预后差，稍有判断错误，分分钟或者要命。今天，和人人一路进修一种特别的室速类型 —— 双向性室速。双向性室性心动过速（Bidirectional ventricular tachycardia），简称双向性室速，指的是室性心动过速的 QRS 波群呈两种形态瓜代显现。其典型的心电图特征包罗：① 统一导联显现两种形态的宽 QRS 波群 (时限 ≥ 0.12 s)，其额面电轴呈左偏、右偏瓜代显现；② V1 导联常呈右束支阻滞形态（见图 1）。图 1. 典型双向性室速心电图，A 为窦性心律心电图，B 为室速发生心电图双向性室速最常见于洋地黄类药物中毒和儿茶酚胺敏感性室速。此外，文献报道或者引起双向性室速的原因并不局限于上述二者。下面，我们来一一列举。洋地黄是一类陈旧的强心药物，跟着近几年心力弱竭治疗理念的改变，强心治疗在心力弱竭治疗的地位有所下降，但在心力弱竭归并房颤快速心室率的患者中，洋地黄类药物依然具有主要的地位。临床上常用的药物包罗地高辛、洋地黄毒苷片、去乙酰毛花苷打针液和毒毛花苷 K 打针液。
洋地黄类药物是 Na+- K+- ATP 酶按捺剂，经由按捺心肌细胞膜 Na+- K+- ATP 酶按捺剂，使细胞内 Na+ 浓度升高，进而促进 Na+ 与 Ca2+ 交流，增加心肌细胞内 Ca2+ 浓度。
把稳肌细胞内钙超载引起延迟后除极时，心室壁内、外 3 层心肌均能成为室性异位感动的发源点（首要源自外层心肌），外层和内层心肌的异位起搏点常瓜代发放激动，使其感动心室壁的顺序相反，心电图示意为 QRS 波主波偏向相反的瓜代现象，即双向性室速（见图 2）。图 2. 1 例洋地黄中毒引起的双向性室速
在应用洋地黄类药物时代，该当按期复查心电图，监测血药浓度。以临床最常用的地高辛为例，建议地高辛血药浓度应维持在 0.5～0.9 ug/L 之间，以削减药物不良事件。儿茶酚胺敏感性室速（Catecholaminergic Polymorphic ventricular tachycardia，CPVT）是一种少见而严重的致命性心律失常，多发生于无器质性心脏病、QT 间期正常的儿童或青少年，以活动或情绪感动诱发双向性室性心动过速或多形性室性心动过速，可自行恢复抑或恶化为室颤导致晕厥和猝死为特征。CPVT 包罗常染色体显性和遗传两种体式，离别与基因 RyR2、CASQ2 的突变有关，RyR2 和 CASQ2 配合介入细胞内 Ca2+ 的代谢途径，基因突变使钙离子通道对肾上腺素能刺激的敏感性上升，细胞内钙超载，导致电基质不不乱，继而显现延迟后除极和触发运动，引起双向性室速（见图 3）。图 3. 1 例 CPVT 患者在静点异丙肾上腺素时显现双向性室速CPVT 的治疗包罗药物治疗和手术治疗，β 受体阻滞剂可拮抗儿茶酚胺，是预防 CPVT 室速发生的有效药物；埋藏式心律转复除颤器（ICD）可有效完结室速，是预防心跳骤停/心源性猝死的有效手段。此外，近几年研究发现，心脏交感神经去除术和射频消融术对部门 CPVT 患者或者有效。来看一个临床案例：81 岁女性，既往归并糖尿病和高血压病史，因严重的乏力、恶心、吐逆就诊本地病院急诊，血液生化搜检提醒严重的电解质杂乱，血钾降低至 1.7 mmol/L，12 导联心电图可见双向性室速，心室率高达 153 次/分（见图 4）。经静脉补钾治疗后，心电图恢复正常（见图 5）。嗜铬细胞瘤瘤（Pheochromocytoma，PHEO）是发源于肾上腺髓质嗜铬细胞的神经内排泄肿瘤，保留和排泄儿茶酚胺，包罗肾上腺素、去甲肾上腺素及多巴胺。肾上腺外起原的 PHEO 称为副神经节瘤（Paraganglioma，PGL）。嗜铬细胞瘤和副神经节瘤是引起继发性高血压的常留情因，典型的症状包罗头痛、心悸、大汗三联征。此外，嗜铬细胞瘤和副神经节瘤还可导致心律失常，引起双向性室速的原因包罗儿茶酚胺排泄增多和该病或者导致的严重低钾血症。照样从一个临床案例说起：一名 27 岁的健康女性被急救车送至病院，原因是 6 小时前她服用大量富含咖啡因的增补剂（大约相当于 6 g 咖啡因）后显现室颤，检测血咖啡因浓度高达 232 ug/mL（有研究报道，饮用 2 杯咖啡后血中咖啡因浓度大约 1.96～5.95 µg/mL）。经电除颤后恢复自立轮回，但血液动力学仍不不乱，心电图记录可发现双向性室速（见图 7）。经血液滤过消灭血中咖啡因后患者未再显现双向性室速。咖啡因是钙离子调节卵白 RyR2 受体的拮抗剂，阻断该受体后细胞肌浆网内钙离子释放增加，引起细胞内钙超载；除此之外，咖啡因还能刺激 β1 和 β2 肾上腺素能受体，促进儿茶酚胺的释放。是以，大剂量咖啡因引起双向性室速就不难懂得了。现在，平常饮用咖啡的「咖啡一族」并不在少数，当显现心慌症状时实时搜检心电图应该很有需要了。除了上述几个原因外，文献报道或者引起双向性室速的原因还包罗乌头碱中毒、扩张性心肌病、冠芥蒂、心脏结节病、左室室壁瘤、心脏转移瘤、爆发性心肌炎、Andersen-Tawil 综合征等。可见，双向性室速虽不常见，但或者引起双向性室速的病因却不少见。临床碰到此种问题，需细心分辨，准确诊断。你见过乌头碱中毒所致的顽固室速心电图吗？你知道若何措置吗？快快点击「阅读原文」查察病例并介入商议～责编：丽雅
投稿：wangliya1@dxy.cn
题图起原：站酷海洛
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