ESC热点｜阿司匹林的一级预防有争议

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ASCEND研究是关于阿司匹林在糖尿病心血管疾病一级预防中应用的最大研究。该研究共纳入15480例40岁以上不合并心血管疾病的糖尿病患者，其中排除了有明确阿司匹林适应证或有禁忌证的患者。患者随机分为每日100mg肠溶阿司匹林或安慰剂，并补充1克ω-3脂肪酸或安慰剂胶囊。

研究结果显示阿司匹林治疗组发生严重血管事件风险为8.5%，安慰剂组为9.6%（HR 0.88，P＜0.01），同时，阿司匹林治疗增加了大出血的风险（4.1% vs. 3.2%；HR 1.29；95% CI，1.09~1.52；P=0.003）。另外，结果表明对于未合并心血管疾病的糖尿病患者，应用n-3脂肪酸治疗不能降低严重血管事件风险。

从ASCEND研究的结果来看，尽管糖尿病患者采用阿司匹林100mg/天的一级预防策略显著降低了ASCVD事件的风险，但该策略的净获益被增加的出血风险大大抵消。也有人提出质疑，认为该研究样本较大比例的接受了他汀和降压药物治疗，并且有约35%的患者入组前曾接受阿司匹林治疗，这可能掩盖了阿司匹林的一级预防的效果。

英国牛津大学Jane Armitage博士指出，该研究可能透露其它信息，“控制其他因素似乎更为重要”。大多数患者的其他心血管危险因素管理得当，比如他汀类药物和抗高血压治疗率高，血糖控制良好，吸烟率低等，其实并没有显示出服用阿司匹林的额外好处。

ARRIVE研究采用随机化双盲安慰剂对照设计，共纳入12546例未诊断心血管病的受试者。男性≥55岁并伴有2~4项危险因素，女性≥60岁并伴3项及以上危险因素，将受试者随机分为两组，分别应用肠溶阿司匹林和安慰剂治疗。主要有效性终点为首次发生心肌梗死、卒中、心血管死亡、不稳定性心绞痛或短暂脑缺血发作。安全性终点包括出血事件以及其他不良事件。

研究结果显示，阿司匹林组与安慰剂组受试者主要终点事件发生率分别为4.29%与4.48%（HR 0.96；95% CI，0.81~1.13；p=0.6038）；胃肠道出血事件（大多数为轻微出血）发生率分别为0.97%与0.46%（HR 2.11；95% CI，1.36~3.28；p=0.0007）。表明阿司匹林对于心血管疾病的一级预防没有明确的效果，甚至可能增加药物相关不良事件的发生率。

权衡缺血事件与出血事件风险是决定是否应用阿司匹林进行一级预防的基础。华山医院心内科李剑教授指出，ARRIVE研究无论在研究中心还是在人群数量，都是很可观的，其结果提示不是所有人都可以用阿司匹林来做心血管疾病的一级预防，在中低危的人群中使用，不仅不会降低心血管疾病风险，还会增加消化道出血。

相比于我国推荐的阿司匹林应用指征，ARRIVE研究所纳入受试者其整体心血管风险水平处于较低水平，并且缺少亚洲人群数据。在该研究过程中，心血管事件实际发生率也是低于预期。对于心血管风险较低并且各种危险因素受到严格管理的人群中，阿司匹林预防心血管事件的作用当然很难发挥出来。因此，基于ARRIVE研究结果，显然不能全盘否认阿司匹林在一级预防中的地位。

尽管上述两项研究是针对阿司匹林在心血管疾病一级预防的作用而进行，其实能看出目前的研究已经越来越倾向于验证可以控制心血管危险因素的相关药物的效果与作用，而现实又是什么样子呢？不缺乏这样的人群：稍稍了解一下ASCVD，因为没有出现过急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉血运重建、动脉粥样硬化源性的卒中或TIA、外周动脉疾病（PAD）或血运重建术，认为自己未患心血管疾病就是健康的。

相比于研究，可以说这些未患心血管疾病的“健康”人群已经处于“滞后”的位置了。旁的不说，单说他汀类药物，用于心血管疾病的一级预防、二级预防安全有效早已毋庸置疑，也有充足的循证医学证据提示他汀治疗对于ASCVD患者获益明确，且此种获益远远大于他汀的某些不良反应风险。但现实中还是有许多人能对它置之不理。在临床实践中，尽管会遵循相关指南推荐，在评估获益/风险比后给予及时、足量的他汀治疗，并进行必要的随访、监测以便及时发现不良反应，确保使用他汀药物的人群的临床获益。但是对于这类“健康”人群的管理还是略显狼狈，毕竟没有那么高的依从性。

研究只会越来越向前走，涉及面也会越来越广，可能结果不明朗，更多的是要我们明白，预防是重中之重。

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