病例丨"万金油"胺碘酮，老年人如何安全使用？

2020-07-06 13:02:45

胺碘酮可谓最有效的抗心律失常药物，常用于治疗房颤和室性心律失常等。尽管胺碘酮非常有效，但因为半衰期长、不良回响多和药物互相感化，它的临床应用受到不少限制。历久使用胺碘酮可对多个器官系统，包罗肺脏、心脏、肝脏、甲状腺、肠道、皮肤、神经和眼睛等发生不良影响，这些不良回响对于老年人来说尤其主要。 [转载出处：www.ii77.com]

一 [原文来自：www.ii77.com]

用药指征

房颤是老年人最常见的心律失常，胺碘酮是最常用于治疗房颤的抗心律失常药。2018年澳大利亚关于房颤的诊断和治疗指南指出，考虑到胺碘酮的毒性，其应作为药物历久掌握室率的最后选择。胺碘酮可作为二线药物用于维持窦性心律，或在左心室功能不全、左心室肥厚或冠芥蒂患者中作为一线用药。β受体阻滞剂仍是这一人群的一线药物。对于历久治疗的患者，应细心审核老年人应用胺碘酮的适应证。

二

药代动力学和用药剂量

胺碘酮口服给药后接收不完全且不不乱。因为其亲脂性，体内分布容积大，半衰期长，半衰期最长可达142天。历久口服胺碘酮的患者，其首要活性代谢产品去乙基胺碘酮的半衰期长达60~90天。大部门药物经由肝脏和胆汁从胃肠道排出。

老年人因为体内脂肪比例增加，胺碘酮在体内的分布容积和半衰期也耽误。常规的胺碘酮维持剂量是200 mg/d，对于岁数较大的患者，建议减低剂量至100 mg/d，尤其当用药指征是房颤，而不是威胁生命的其贰心律失常时。老年人应按最低有效负荷量和维持量服用，增加剂量应郑重。与室性心律失常分歧，房颤患者平日不需要负荷量。

因为胺碘酮的半衰期长，或者需要数周才能发生临床效应，是以需要郑重迟缓地增加剂量。同样，胺碘酮的结果和毒性在停药后的几周密几个月内仍然或者存在。

三

药物互相感化

胺碘酮按捺细胞色素P 450 3A和2C以及药物转运糖卵白-P，或者增加患者对华法林、地高辛、非甾体类抗炎药、他汀类药物和苯并二氮卓类药物的敏感性。胺碘酮和达比加群、利伐沙班合用，可增加后者的出血风险。

胺碘酮与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂结合使用，可导致心动过缓，增加完全性心脏传导阻滞的风险。胺碘酮可导致QT间期耽误，故与其他耽误QT间期的药物结合使用时需郑重，但诱发多形性室速并不常见。

胺碘酮治疗时代应避免饮用葡萄柚汁，因其可按捺胺碘酮在体内的代射和转化。

四

各系统器官并发症

老年人服用胺碘酮可增加各系统器官并发症的风险，这是因为老年人药代动力学改变、归并症多、生理性肾肝功能减退，以及认知、活动或感受功能障碍较多所致。老年人服用胺碘酮也或者显现一些非特异性示意，包罗委靡、恶心或厌食等。若是老年人服药过程中显现新的症状，应连结高度小心，建议按期监测。

胺碘酮的最常见不良回响是甲状腺毒性，其次是光敏感性等皮肤回响，肺毒性是第三常见的不良事件，也是最严重的不良回响，可增加灭亡风险。

甲状腺

胺碘酮可导致甲状腺功能减低或甲状腺功能亢进，已有甲状腺非常的患者，发生风险更高。甲状腺功能减低症在富碘国度更为常见，平日发生在治疗的头两年，服用甲状腺素可使促甲状腺激素（TSH）水平恢复正常。甲状腺功能亢进症的处理方式包罗停用胺碘酮，考虑抗甲状腺治疗，服用强的松或切除甲状腺。

甲状腺功能障碍患者也或者无症状，稀奇是在老年患者，可经由生化搜检发现。治疗起头时应进行临床和实验室评估，每6个月搜检一次甲状腺功能。若有临床症状或心功能转变，应实时评估甲状腺功能。

皮肤

胺碘酮治疗后，皮肤光敏感很常见。患者应注重使用防晒霜，隐瞒露出的皮肤。也或者显现皮肤变蓝，但停药几个月后平日会消散。

肺部

服用胺碘酮的患者，肺毒性发生率大约在2%~5%，可增加灭亡风险。肺毒性在老年人、有肺部疾病者中更易发生，可发生在治疗过程中的任何时候。染病风险最高的是服用≥400 mg/d 跨越两个月，或服用200 mg/d 跨越两年者。

肺毒性的常见示意包罗急性或亚急性咳嗽及进行性呼吸难题。因为症状成长敏捷，常规筛查的价格有限，是以，显现新的呼吸道症状的患者应立刻搜检。肺功能搜检平日显露限制性通气功能障碍和弥散功能障碍。CT搜检平日显露漫溢性磨玻璃状影和网格状构造改变。治疗包罗停用胺碘酮及使用皮质类固醇。因为胺碘酮的半衰期较长，故疗程较长。

心脏

窦房结功能障碍和传导障碍在老年患者中很常见，故在使用胺碘酮之前需要细心评估。心动过缓和心脏传导阻滞发生率在1%~3%，是以，对于没有安装起搏器的 II 度及 III 度传导阻滞患者，使用胺碘酮相对禁忌。

胃肠道

胺碘酮的胃肠道不良回响包罗恶心、厌食和便秘等。减低用药剂量，这些副感化会减轻。

肝脏

肝毒性平日发生在历久服用胺碘酮的患者，每6个月搜检一次转氨酶，若是转氨酶水平跨越正常上限的3倍，除非有致命性心律失常，不然应停用胺碘酮。

其他不良回响

胺碘酮的神经毒性包罗共济失调、感受非常和震颤，或者增加老年人摔倒的风险。此外，裂隙灯搜检显露，几乎所有接管胺碘酮治疗3个月的患者有角膜微粒沉积，不外很少影响视力或需要停用胺碘酮。少数患者有视精神病变和视神经炎的示意，但不确定与胺碘酮的因果关系。

总之，胺碘酮是一种非常有效的抗心律失常药物，但普遍的副感化影响其平安使用。老年人更轻易受到药物毒性的影响，并且他们经常同时使用多种药物。是以，老年患者应优先使用较平安的其他药物来治疗房颤或轻度室性心律失常等。使用胺碘酮治疗时，应适当减低剂量，按期监测肝功能和甲状腺功能，以及肺部症状，以便早期发现并发症，服药过程中显现的新症状，应被视为潜在的不良回响。

作者：金正贤，博士，吉林省图们市人民病院心内科副主任医师、副传授。

起原

Meera Srinivasan, Laura Ahmad, Ravinay Bhindi and Usaid Allahwala. Amiodarone in the aged. Aust Prescr 2019; 42:158-62.

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