夜班总被患者叫醒补止痛药?4 张表教你掌握围手术期镇痛


 

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手术后患者显现痛苦的原因是机体受到手术刺激(组织伤害)所致炎症或直接的神经伤害。有效的术后痛苦治疗,可减轻患者疼痛,也有利于康复。

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今朝介绍多模式镇痛(Multimodal Analgesis, MMA)方案,即结合应用分歧镇痛手艺或感化机制分歧的镇痛药,离别感化于痛苦传导通路上的分歧节点和分歧受体,以削减对单一药物和单一机制的依靠,最小化药物的副感化,同时达到最大化的镇痛结果。


2017 年中华医学会麻醉学分会发布了成人手术后痛苦治理专家共识 [1],个中介绍了分歧类型手术后预期痛苦强度及术后多模式镇痛方案(见表 1),我们发现个中不少工作以往被轻忽,但实际可由外科大夫积极介入完成。


表格 1 分歧类型手术后预期痛苦强度及术后多模式镇痛方案



术前预防性镇痛

2016 年的一项 meta 剖析表明禁食前口服 200~400 mg 塞来昔布一次,有增加术后镇痛感化和节约吗啡的感化 [2],RCT 试验表明手术前 30~45 min 静注帕瑞昔布 40 mg 有同样的感化 [3-4]。2017 年中国成人手术后痛苦治理专家共识也介绍术前应用选择性 COX-2 按捺剂塞来昔布或帕瑞昔布。


术中镇痛及预防办法

1
外周神经阻滞

平日由麻醉大夫在超声指导下完成。不外,在胸科轮转时,也见过传授在胸腔镜直视下对患者行胸椎旁神经阻滞。

2
局麻药瘦语浸润

可显着削减术后镇痛药物的使用,这个得依靠于外科大夫在手术台上完成。可使用 0.5%~0.75% 罗哌卡因(最大量 3 mg/kg)或上述浓度的布比卡因(最大量 1.5 mg/kg),尤其适用于小瘦语和腹腔镜 Trocar 穿刺孔 [5]。

3
手术体位

及固定患者时,知足手术要求的前提下,尽量相符人体生理构造,削减榨取。

4
手术把持

化手术把持,尽量削减不需要的组织牵拉及伤害。

5
腹腔冲刷

冲刷后应实时吸走腹腔内的冲刷液和血液,以免其聚在上腹部,刺激膈肌和膈神经所致术后肩背部痛苦。

6
气腹

腹腔镜手术竣事之后尽或者排尽腹腔内的二氧化碳气体,避免腹部胀痛。

7
引流管

腹腔引流管置于合适位置后,尽快固定,避免移位引起术后刺激性痛苦。

8
术后镇痛药物的合理使用

镇痛泵是今朝术后镇痛最常用和最幻想的方式,适用于手术后中到重度痛苦。麻醉大夫会凭据患者及手术情形配好镇痛药物,到场到患者自控式镇痛泵(patient controlled analgesia,PCA),其感化时间平日为 1~2 天。

常采用的是一次性电子静脉泵(PCIA),设置药物总量 100~150 ml 摆布,速度一样设定为 2 ml/小时,患者可每 15 min 按压镇痛泵额外泵入 1 ml,平日在术后 2 天拔泵。

然则,痛苦在术后 24 至 72 小时内最为严重,个体患者或者持续数日或数周。完全使用镇痛泵不克知足某些患者的术后镇痛要求,此时就需要外科大夫凭据表 1 以及对患者进行痛苦评估后增补应用镇痛药物。

9
阿片类药物

表格 2 常用的中枢镇痛药

备注:

复方口服镇痛药起效常较单一药物为快,感化强度增加(相加或协同感化),国内常用的镇痛制剂为氨酚羟考酮(每片含对乙酰氨基酚 375 mg + 羟考酮 5 mg)和氨酚曲马多(每片含对乙酰氨基酚 375 mg + 曲马多 50 mg)。

10
NSAIDs 类药物

此类药物具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿感化,首要感化机制是按捺环氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成。有申报称,具有两种机制的非选择性 NSAIDs 药物有互补的药理感化。

该类药物的口服剂型一样均可用于可口服患者的术后轻、中度痛苦的镇痛,或在术前、手术竣事后作为多模式镇痛的构成部门,尤其适用于停用 PCA 后,大手术残留痛的镇痛。

表格 3 常用口服 NSAIDs 类药物

表格 4 常用打针 NSAIDs 类药物

备注:

NSAIDs 类药物均有「封顶」效应,故不该超量给药;

迟缓静脉滴注不易达到有效血药浓度,应赐与负荷量再给维持量;

NSAIDs 药物的血浆卵白连系率高,故不克同时使用两种药物,但同类药物中,一种药物结果欠安,或者此外一种药物仍有较好感化。

11
对乙酰氨基酚

零丁应用对轻至中度痛苦有效,与阿片类或曲马多或 NSAIDs 药物结合应用,可施展镇痛相加或协同效应。

常用剂量为每 6 h 口服 6 mg/kg~10 mg/kg,最大剂量不跨越 3000 mg/日,结合给药或复方制剂日剂量不跨越 1500 mg,不然或者引起严重肝脏伤害和急性肾小管坏死。

12
其他疗法

催眠、暗示、音乐、松懈和精神疗法等均可用于术后镇痛。这些方式平日无害,但因感化体式和强度纷歧,还不克形成统一模式,但可酌情鼓励患者应用。


处理阿片类药物副感化

术后镇痛药物副感化的处理更是得依靠于外科大夫处理。其总的原则:

①停药或削减药物用量;

②治疗副感化;

③改用其他类药物;

④改变给药途径。

常见的副感化处理如下:

1
恶心吐逆

请忘掉传统的胃复安吧,5-HT3 受体拮抗剂才是准确的选项。

赐与小剂量 5-HT3 受体按捺剂治疗,昂丹司琼 1 mg、多拉司琼 12.5 mg、格拉司琼 0.1 mg 和托烷司琼 0.5 mg。

也可赐与地塞米松 2 ~ 4 mg,氟哌利多 0.625 mg 或异丙嗪 6.25~12.5 mg。

2
呼吸按捺

阿片类药物可导致呼吸变慢。当患者显现呼吸频率 ≤ 8 次/min、呼吸空气时 SpO2<90% 或显现浅呼吸,应视为呼吸按捺,立刻赐与治疗。

治疗方式包罗立刻住手赐与阿片类药物,吸氧,强痛苦刺激,需要时竖立人工气道或机械通气,静脉打针纳洛酮(凭据呼吸按捺的水平,每次 0.1 mg~0.2 mg,直至呼吸频率 >8 次/min 或呼吸空气时 SpO2>90%,维持用量 5 μg/(kg·h)~10 μg/(kg·h)。

3
便秘

可使用接触性泻药 (如番泻叶制剂,睡前 2 片) 单用或加用大便软化剂 (如口服多库酯钠、一次 100 mg、一日 2 次);或每日赐与渗透性轻泻药 (如乳果糖 30 ml,或聚乙二醇 17 g)。

临床大夫应鼓励所有患者增加液体摄入、运动和炊事纤维摄入,除非患者处于严重亏弱状况且经口摄入液体受限,或疑似有肠梗阻。

4
瘙痒

第二代抗组胺药氯雷他定感化时间长,镇静感化轻,介绍使用,剂量 10 mg/日。



▎提问:
  • 你认同「并不是身体某个部位有痛苦,就应该立刻服用镇痛药」这个概念吗?为什么?

  • 对于急性痛苦、一样痛苦和局部痛苦,应该若何处理?


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编纂 | 十一
投稿 | drugs@dxy.cn
题图 | 站酷海洛


参考文献(上下滑动查察)

[1] 中华医学会麻醉学分会. 成人手术后痛苦治理专家共识(2017)[EB/OL][2020-05-30].https://www.csahq.cn/guide/detail_388.html.

[2] Khan J S, Margarido C, Devereaux P J, et al. Preoperative celecoxib in noncardiac surgery: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.[J]. European journal of anaesthesiology, 2016, 33(3): 204–214.

[3] Riest G, Peters J, Weiss M, et al. Preventive effects of perioperative parecoxib on post-discectomy pain[J]. British Journal of Anaesthesia, 2008, 100(2): 256–262.

[4] Shuying L, Xiao W, Peng L, et al. Preoperative intravenous parecoxib reduces length of stay on ambulatory laparoscopic cholecystectomy[J]. International Journal of Surgery, 2014, 12(5): 464–468.

[5] 中华医学会麻醉学分会. 成人日间手术后镇痛专家共识 (2017)[EB/OL][2020-05-30].https://www.csahq.cn/guide/detail_396.html.

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