临床补钠攻略:补多少?怎么补?



低钠血症是临床常碰到水盐失衡类型,发生率约占住院患者的 30%,在老年患者中,发病率更高,同时也是临床上最轻易轻忽的问题之一,比拟低钾血症而言,低钠血症的处理也更为棘手。
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打好根蒂:你对低钠血症认识几多?

在进修低钠血症的处理前,我们需要对其有充裕的认识。

1. 低钠血症的一样分类

按血钠浓度分类:

  • 轻度:血钠 130-135 mmol/L

  • 中度:125-129 mmol/L

  • 重度:血钠<125 mmol/L

按发生时间分类

急性低钠血症:<48 h;慢性 ≥ 48 小时,不克确定发病时间的均建议考虑为慢性低钠血症。

2. 低钠血症的发病机制是如何的?

细胞外液中水的相对增多和钠的相对削减导致低钠血症的发生,总的效应是血浆渗透压降低,失钠常伴有失水,有效血容量削减,从而引起非渗透压性抗利尿激素精氨酸加压素(AVP)释放,以增加肾小管对水的重接收,以免血容量进一步削减。然则这种代偿机制又加重了血钠和血浆渗透压的降低。

是以,低钠血症的基本机制是血浆中的 AVP 不适当升高。

3. 低钠血症的临床示意有哪些?

低钠血症对人体造成的影响以中枢神经系统最为凸起,其严重水平首要取决于血钠下降的速度和幅度,纯真依靠血钠水平不克充裕评价低钠血症的严重水平。

低钠血症是否显现临床症状对判断低钠血症的风险性意义更大。一样可凭据临床症状低钠血症分为轻度症状性低钠血症(如注重力不集中、焦躁不安、肌肉痉挛、反射削弱)、中度症状性低钠血症(如头痛、恶心、吐逆等颅高压示意,定向障碍)、重度症状性低钠血症(如呼吸拮据、癫痫、嗜睡、谵妄、晕厥)。

低钠血症是否伴有症状决意着是否需要紧要补钠。一样而言,低钠血症发生越快,症状越重,越应尽快补钠。

4. 什么是「血浆渗透压」和「血容量」?

谈及低钠血症时离不开两个概念,即血浆渗透压和血容量。

血浆渗透压公式:2(Na+K)+葡萄糖+尿素氮。血浆渗透压是由血浆中所有溶质颗粒加在一路所示意出来的渗透效应,正常血清钠的浓度为 135-145 mmol/L,从公式中看出,一旦血钠非常,对渗透压的改变是伟大的,是以血钠是维持细胞表里晶体渗透压的最主要身分。正常血浆渗透压局限 280-310mOsm/L,<280mOsm/L 为低渗,>310mOsm/L 为高渗。

而血容量的评估一向都是一个重点难点,很少有什么指标能明确敷陈你患者的血容量情形,一样都要经由病人症状,病史,体格搜检,并连系相关辅助搜检综合判断。


3 种低钠血症,治疗体式各分歧

凭据渗透压与低钠血症的关系,我们将低钠血症分为:(1)低渗性低钠血症:a. 低容量性低钠血症 b. 等容量性低钠血症 c. 高容量性低钠血症(2)等渗性低钠血症;(3)高渗性低钠血症,因为等渗性和高渗性低钠血症不属于真正的血钠水平绝对或相对降低,是以需要进行分辨。

这种分类的意义在于指导处理原则,例如处理高血容量性低钠血症时不宜纯真以补钠为独一治疗目的,治疗的同时要防止进一步液体负荷加重。

低容量性低渗性低钠血症是因为机体失盐量大于失水量,在治疗病因的同时应实时扩容兼顾补钠,可输 0. 9% 盐水或晶体均衡液,0. 5~1 mL·kg -1·h-1,以恢复细胞外液容量。

等容量性低渗性低钠血症时机体并非缺钠,而是异位抗利尿激素(ADH)排泄或 ADH 排泄调定点下移导致下丘脑在血浆低渗透压下(<280mOsm/kg)仍发生 ADH,进而导致肾远曲小管、鸠合管水重接收增多所致。如副肿瘤综合征、下丘脑-垂体等中枢性疾病、抗利尿激素不适当排泄综合征。这种情形下,治疗的同时该当限制水分摄入,补钠应选用高渗氯化钠溶液。如输入等渗氯化钠溶液将加重低钠血症(可资分辨低钠血症性质)。

注:SIADH:抗利尿激素不适当排泄综合征;CSW:脑耗盐综合征


补钠攻略:补几多?怎么补?

关于补钠的文章论坛有很多,权势指南也给出了明确定见,作为一名低年资医师,我们要做的就是评估病情的轻重缓急。对于严重的低钠血症 2014 欧洲权势指南给出了具体的处理流程:

第 1 h 介绍立刻静脉输注 3% 高渗盐水 150 ml(20 min 以上),后复查血钠浓度,在第 2 个 20 min 反复静脉输注 3% 高渗盐水 150 ml,建议反复以上治疗 2 次,或直达到到血钠浓度增加 5 mmol/L。

1 h 后血钠水平升高>5 mmol/L, 介绍住手输注高渗盐水,可输注 0.9% 盐水且对因治疗。

需要重点指出的是第一个 24 h 限制血钠升高明过 10 mmol/L, 随后每 24 h 血钠升高<8 mmol/L, 直到血钠达到 130 mmol/L。之所以要强调补钠上升速度,首要是避免显现补钠过快导致脱髓鞘病变。

对于非紧要处理患者一样可按如下公式补液,多半将就也能应对,慢慢补,也不消焦急,在改正低钠的同时积极寻找病因(详见下图低钠血症诊断流程)。

补氯化钠(g)=[正常血钠(mmol/L)-实测血钠(mmol/L)]×体重(kg)×0.6 或 0.2/17

解说:公式中正常血钠一样按 140 mmol/L 较量,人体的体液量占体重的 60%,有些呢,也按照细胞外液量占体重的 20% 较量;1 g 氯化钠含 17 mmol 钠。在 24 h 内先补较量量的 1/3-1/2,复查后再增补。

低钠血症的诊断流程(点击查察大图)


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编纂 | 高涨、十一
投稿 | drugs@dxy.cn
题图 | 站酷海洛

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标签:临床 攻略
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