病例书写不规范，小细节分分钟「要命」

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跟着DRGs的络续推进，首要诊断的选择与编码对病院付费、医疗绩效工作评价、病院治理、保险赔付的影响显得尤为主要。

本文从疾病诊断名称书写规范，主诊断选择、填写原则下手，整顿了病案首页首要诊断选择和书写最常见错误，以供参考。

01 疾病诊断名称书写规范

临床医师在书写疾病诊断时应凭据疾病诊断的4个根基成分：病因、剖解部位、病理改变、临床示意。

分歧的病因、剖解部位、临床示意及病理改变的ICD-10的编码分歧，尤其是病因及剖解部位对疾病编码影响较大。

临床医师在书写疾病诊断，应尽量将上述成分描述清楚，才能包管疾病分类编码的正确性。

疾病诊断书写常见错误剖析

（1）诊断书写不规范

①多个诊断填写在统一行。

例如：“睾丸、..发育不全”（分歧器官的疾病应分隔书写）。

②不规范的缩写。

例如：“肺心”、“高颅压”、“甲亢”，应填写疾病诊断的完整名称：“肺源性心脏病”、“颅内压增高”、“甲状腺功能亢进”等。

③甚至还有个体医师缔造疾病名称。

例如：“失眠综合征”、“脑溢血”等均属于不规范的诊断术语，准确的填写：“睡眠障碍”、“脑干出血、脑桥出血、丘脑出血”等。

（2）病因未写明

硬膜外血肿未写明非创伤性，照样创伤性，因为病因的分歧，其分类也有所分歧。

例如：“葡萄球性肺炎”、“支原体肺炎”、“衣原体肺炎”，病原体未指明的“肺炎”等，由此能够看出，诊断中信息的不完整影响分类的正确性。

（3）剖解部位不切实或不明确

在ICD-10中诊断填写时，注重要凭据剖解部位进行分类。

例如：“胃恶性肿瘤”按部位可分为“胃窦恶性肿瘤”、“胃底恶性肿瘤”、“胃大弯恶性肿瘤”。

医师因不认识疾病诊断书写对分类编码的影响，将病理诊断直接当成疾病诊断名称，如：“脂肪瘤”、“乳头状瘤”、“鳞状细胞瘤”，如许给编码造成难题。

（4）疾病名称的归并与拆分

①医师将多种情形合在一路书写。

例如：“腹膜后血肿、骨盆骨折、胸椎压缩骨折”（应写出具体的部位伤害情形）、“左手掌外伤并肌腱、血管、神经伤害”（分歧伤害情形应分隔书写）。

②在ICD中有的疾病需归并编码。

例如：“桡尺骨远端骨折”、“输尿管结石归并肾积水”、“肝硬化伴食管静脉曲张碎裂出血”等，医师书写时因为不认识分类常识经常习惯于分隔书写。

（5）并发症、归并症的漏掉

并发症、归并症的诊断是影响DRGs分组的主要权重指标。

例如：“前列腺增生伴有尿潴留”，医师只写“前列腺增生”，而把“尿潴留”漏掉。

（6）诊断恍惚

大夫书写诊断不完整、不规范，滥用简写、缩写，忽略认识剖部位、性质、病理、肿瘤形态学、病因等的描述，而笼统书写首要诊断。

例如：“异位怀胎”、“消化道肿瘤”、“腹部刀伤”、“头外伤”、“眩晕”等。这些诊断会造成分类的难题或错误。

02 首要诊断选择、填写原则

1.首要诊断选择总则

原则上患者一次住院只能有一个首要诊断，而这个首要诊断是指患者本次住院就医的首要原因的疾病。是以，首要诊断选择的总则是在本次医疗事件中，选择对健康风险最严重，破费医疗精神最多，住院时间最长的诊断名称为患者的首要诊断。

外科首要诊断一样与首要手术相对应。产科首要诊断首要是并发症或陪伴疾病。

2. 首要诊断填写原则

本科疾病在前、他科疾病在后；

首要疾病在前、次要疾病在后；

原发疾病在前，继发疾病在后；

急性疾病在前，慢性疾病在后；

已治疾病在前，未治疾病在后。

首要诊断填写常见错误剖析

（1）首要诊断选择错误，首要疾病与首要手术纰谬应。

一样情形下，该次入院对患者所实施的手术，应该针对首要疾病的治疗，该疾病作为首要诊断填写。

例如：“急性胰腺炎、急性干囊炎伴胆囊结石”，进行的手术时胆囊切除术。经常错误地将急性胰腺炎作为首要诊断，如许必将影响DRGs分组。

（2）转科患者主诊断错误

对于转科患者出院治疗的疾病纷歧定是首要的疾病，在选择首要诊断时要凭据住院的全过程剖析后再填写最首要的疾病做首要诊断。

例如：“创伤性脾碎裂”患者开腹行脾切除术，术后因“高血压”转心内科调整血压，病情平稳后由心内科出院，心内科医师选择“高血压”为首要诊断，应选择创伤性脾碎裂为首要诊断。

（3）把未治疾病作为首要诊断，而把已治疾病放在其他诊断上。

例如：“结肠恶性肿瘤”手术后的患者，该次因术后“肠粘连”住院治疗，手术已做了“肠粘连松解术”，医师选择的首要诊断“结肠恶性肿瘤”。准确选择首要诊断是“肠粘连”。

（4）滥用“术后”诊断，“术后”诊断该当凭据患者术后住院目的的分歧来进行书写。

例如：“术后并发症”、“术后随诊搜检”、“术后恢复期”等分歧情形在ICD-10中都有分歧的分类编码，医师在诊断中经常不克很好地供应这些信息，笼统写成“XX术后，”造成编码难题或编码错误。

该次住院进行手术的疾病，出院诊断名称不克写“XX术后”，如该次住院因“食道恶性肿瘤”引起“食管狭小”，行“食管撑持物植入术”，首要诊断不克选择“食管术后”，应选择“食管狭小”。

（5）疾病的晚期效应，临床医师只写“某某病后遗症”漏掉了疾病的残存情形（即晚期效应的临床示意），导致首要诊断选择错误。

例如：“病毒性脑炎后遗症”，引起患者“精神障碍”，医师往往选择的首要诊断“病毒性脑炎后遗症”，首要诊断应选择“精神障碍”。

（6）首要诊断与病理诊断不相符，病理诊断漏填、错填，有肿瘤患者做度日检、细胞学搜检的，未填写病理这栏，或所填的并不属于病理诊断。

例如：病理诊断：“乳腺纤维腺瘤”，医师填写的首要诊断“乳腺纤维囊性增生”而首要诊断应选择“乳腺良性肿瘤”。

（7）把病状体征的待查，待诊排在前面，而确诊疾病，治疗疾病放在后背。

例如：患者因为“肾绞痛”入院、在住院时代搜检出“输尿管结石伴肾盂积水”，手术行“经尿道输尿管镜激光碎石术”，医师选择的首要诊断：“肾绞痛”，首要诊断应选择“输尿管结石伴肾盂积水”。

（8）将患者的终末状况作为首要诊断。

例如：“恶性肿瘤晚期”、“急性心肌梗死”、“脑出血”患者灭亡，将“呼吸轮回衰竭”、“呼吸心跳住手”作为首要诊断，准确选择引起患者“呼吸轮回衰竭”、“呼吸心跳住手”的病因作为首要诊断。

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