患者术后脑出血获赔60余万,医生如何观察才算到位?

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[原文来自:www.ii77.com]


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导读



一台手术是否成功,手术做得时兴姑且很主要,围术期治理也是很需要的。



起原:医脉通

作者:刘严 清华大学玉泉病院

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。


 



案件回首


患者王某,男,35岁,于2014年因车祸头部受伤于本地病院行血肿消灭术+去骨瓣减压术,术后颅骨缺损19个月。


2015年9月,患者为修补颅骨缺损入住病院接管手术治疗。


入院后查体:生命体征正常,意识清楚,较量力差,言语欠流利,左额颞部骨窗塌陷,双侧瞳孔等大,四肢肌力5级,肌张力不高,双侧病理征阴性。完美各项搜检,向患者眷属示知手术风险并签字赞成手术。


2015年9月14日,在全麻下行原瘦语入路颅骨成形术,手术过程顺利。


患者术后入神经外科病房,赐与丙戊酸钠、复方右旋糖酐、头孢呋肟等治疗,一级护理、视察生命体征和瞳孔转变4小时一次。


术后第一天复查头颅CT示:颅骨修补术后改变;赐与住手生命体征和瞳孔监测,二级护理。


术后第三天17时摆布,患者面部吵嘴处显现不自立一过性抽动,医方赐与加用抗癫痫药物。


当天20时摆布,呼之不该,查体不克合营。


20时40分,行头CT搜检,途中患者左侧瞳孔散大,对光反射均缓慢;头部CT示:左侧术区大脑半球出血约6.6*4.6*3.6cm,双侧脑室受压右移,中线构造右偏。诊断脑出血、脑疝,急诊手术消灭血肿。术中见:“无脑搏动,脑压高,硬脑膜与脑组织粘连慎密,硬脑膜与脑组织之间非常雄厚新生血管,脑组织普遍变性,于左侧颞叶无血管区皮层造瘘,消灭陈旧血液及血凝块,血肿腔内放置粗引流管1根,局部缝合硬脑膜,弃钛网,外接无菌引流袋。“


患者术后未醒入ICU病房。于术后8小时复查颅CT仍有血肿。


患者住院治疗79日,出院诊断:手术后颅骨缺失,脑出血,脑疝,癫痫。后转入本地病院持续治疗,最终诊断:癫痫,头颅外伤,脑外伤后神经性回响,轻度认知障碍,动作未便。






患方索赔160余万,医方不承认判定究竟


患方认为,医方在手术过程中激发脑出血、归并颅内传染、并发脑疝、癫痫,导致最终严重损害后果(右侧偏瘫,轻度智能障碍,二便失禁),被定为二级伤残。遂诉至法院,要求医方补偿各项损失共计160万余元。


法院托付判定机构对本案进行了判定,判定结论指出:患者诊断明确有手术指征,实施手术治疗医方无过错。对于患者术后颅内出血医方发现偏晚,造成脑疝及颅内血肿消灭术后仍残留出血的发生,不克清扫与医方手术相关身分,对于患者的损害后果医方负有必然责任。患者颅骨缺损局限大,硬脑膜与脑组织粘连慎密,硬脑膜与脑组织之间非常雄厚新生血管,脑组织普遍变性等,易发生出血,自身身分与医方诊疗过程中的过错配合造成了患者的损害后果。病院在对患者的诊疗过程中,存在医疗过错,该过错与患者的损害后果有配合因果关系。


医方对判定究竟不承认,认为术后显现脑出血及后遗症是今朝医学水平手限性及自身疾病特别性决意的难以完全避免的并发症


医方认为,第二次手术后出血不是手术造成的,术后第一天医方复查头颅CT,没有出血情形,术后第三天患者显现癫痫发生,经由药物掌握好转,但过了几个小时后显现大发生,导致患者颅内出血。脑出血后经由手术治疗患者生命得以保全,固然遗留了神经功能障碍,但这是今朝医学水平不克完全避免的。血肿消灭后还有少量血肿,是因为患者做过手术,患者脑内剖解构造已经杂乱,脑组织普遍变性,故再次手术轻易诱发出血。患者自己有颅脑外伤史,这种颅脑外伤自己存在癫痫发生或者性,对此术前对患者进行了示知,术后给患者预防性的用了抗癫痫药物。是以,医方不存在过错,分歧意承担补偿责任。


后医方提交书面质询定见,要求判定机构就“颅内出血医方发现偏晚”的客观依据是什么,多久算实时,有无客观医学尺度,“颅内出血消灭术后残留出血的发生,不克清扫与医方手术相关身分”是否是医方的过错,违反了何种诊疗规范进行解答。


判定机构出具书面解说,记载:


患者于2015-9-14行颅骨修补术,术后第二天,患者显现发烧(体温波动在38.2度),中止恶心,是否存在颅高压?不克不考虑。医方于术后第一天已停住了生命体征的视察。


2015-9-17  9:00(术后第三天)病程记录记载:“患者于17:00(应该为早7:00,不会提前预知病情转变的)摆布面部吵嘴处显现一过性不自立抽动,暂时赐与加用抗癫痫药物,明确诊断癫痫……”之后(白日约12小时)没有正视患者的临床示意进行相关搜检,亦没有对患者视察记录。“于晚上20:00摆布时,患者再次显现左侧吵嘴歪斜,呼叫不克准许,查体不克合营”。已显现晕厥,“拟行头CT搜检途中,左侧瞳孔散大,右侧正常,对光反射均缓慢”。已显现脑疝。头部CT示:左侧基底节区脑出血60ml(较多),中线右偏。住在专科病房一级护理的病人发生脑疝,医方没有视察到脑出血、脑疝之前的病情转变,存在过错。凭据人民卫生出书社《外科手术学(颅骨缺损修补术章节)》:颅骨缺损手术修补,对于某些大面积骨缺损常有硬脑膜缺损,骨膜或筋膜直接贴在脑膜外观并有粘连,将其彻底星散常造成普遍伤害,可仅星散到骨膜或筋膜外为止。本案被判定人颅骨修补术后发生颅内出血,与医方星散硬脑膜与脑膜粘连有关(病历中记载:剪开增厚之硬脑膜,硬脑膜与脑组织粘连慎密,硬脑膜与脑组织之间非常雄厚新生血管,边星散边止血)手术过程不相符上述把持要求,与患者术后颅内出血有关。


法院最终采信判定定见,判决医方承担50%的补偿责任,补偿王某医疗费、营养费、住院伙食津贴费、误工费、护理费、交通费、辅助器具费、残疾补偿金、精神损害劝慰金59万余元,判定费及诉讼费2万余元。

 




老刘说案


对于颅骨缺损修补术,笔者作为一个内科大夫还真是不敢说很认识。于是,找了一本中华医学会《临床手艺把持规范 神经外科分册》翻了翻,没有找到修补术,只找到了颅骨成形术。



手术相对其他神经外科手术来说似乎简洁不少:摆体位;消毒;原瘦语小心星散皮瓣,骨膜剥离子露出骨缘;镶嵌法或笼盖法修补;关颅,缝合头皮。在注重事项中稀奇指出,星散皮瓣时要小心星散,不宜将头皮星散过薄,勿分破,以免脑脊液传染。手术后并发症中提到了硬膜外积液或血肿,然则没有提到颅内出血。


老刘地点的病院经常做神经外科手术,印象中若是有硬脑膜缺损,应该是用补片修复的,颅骨修复时用3D手艺打印一个装上不就行了。实施如斯一个手术,术背工术同侧丘脑大量出血究竟是什么原因?与手术是不是有关系?癫痫大发生是否会导致脑出血?患者术后为什么不进入ICU呢?笔者不敢剖断。看了网上一些非权势的帖子,大体是认为这种手术需要细心星散组织,一样来说术后并发症较少,这也许就是患者术后没有进入ICU视察的原因。


医方对于判定结论不承认的争议核心首要是“颅内出血医方发现是否偏晚?”医方指出,患者于术后第三天的17:00摆布显现了吵嘴一过性抽动,医方赐与加用抗癫痫药物。于20:00摆布显现呼之不该,查体不克合营,20:40行头CT搜检,途中患者左侧瞳孔散大。病历中的病程记录也记录了是在17:00患者起头显现非常。是以,医方的处理是实时的。


然则,判定专家可不买账,把病程记录“抠”细到了极致。病程记录时间为9:00,可内容却写着17:00的事情,前后矛盾,医方预知将来。于是,判定专家直接剖断患者为7:00发病。事实若何无法考据,但病历是医方写的,有错误被误读究竟都得本身认。于是,就被剖断为显现症状后12个小时没有完美搜检。是不是不服?病程记录再往前看,术后第一天是做了头颅CT,然则术后第二天患者显现了恶心的症状,是不是出血了?医方没有CT搜检的证据证实没出血,当天连护理级别都降为了二级,估量病程记录上也没有患者查体、生命体征的具体描述。


医方应尽的郑重注重义务示意在哪里呢?






术后监护多久是需要的?


在围手术期,术后显现并发症和各类不测或者是较常见的。虽说术中老是凶险非常,但究竟择期手术在台上下不来的还属少数。至于术后需要监护多久,似乎没有明确的要求,分歧的科室、分歧的手术、分歧的病情,需要注重的事项分歧,监护时间都是因人而异。翻看了《临床手艺把持规范 神经外科分册》的相关章节,也只是提到需要预防传染,基本没有提到术后监测问题,对于术后视察时间更是没有具体的划定。


笔者地点的病院是一家神经外科水平较高的病院,开颅手术对照多,颅骨修补术也经常做,还有好多都是婴幼儿。印象中,大部门患者术后都需要在ICU视察一段时间,短则数小时,长则一两天。都是要待患者完全清醒,生命体征平稳,病情对照不乱了再转入通俗病房。相对于通俗病房,ICU的大夫和护理具有更高的诊治水平,视察更仔细入微,更能及早发现患者的“风吹草动”。


若何才算是监护到位、视察细心、发现实时呢?笔者在拜读过N个医疗损害胶葛案件判例后感受到,只有没有导致严重后果(伤残、灭亡),才算是实时、到位。术后监护多久才算合适,以保障平安为尺度。术后监护6小时,患者恢复精巧,6小时就是充沛的。术后监护6天都平稳,刚停监护,患者病情就转变了,没有实时发现也不成。判定专家的概念或者是,只要医护人员郑重视察了病情,就应该可以发现蛛丝马迹,若是能积极完美搜检,就能够早期诊断并发症,早期治疗积极干涉就不会导致严重后果。


想必看到这里好多脉友又会起头义愤填膺了,之所以好多术后发生的情形被称为不测事件,就是在料想之外啊!若是都能先知先觉就都成神仙了。不管若何对待这个问题,都不克回避实际,作为大夫应尽的诊疗义务和高度的郑重注重义务,尺度是很高的。这一尺度不会因为大夫管几多张床、做几多手术、搞几多科研、加几多班而降低,这是对生命的尊敬,是对患者信任的回馈。





病历书写,能不克长点儿心?


最后,笔者照样需要说说病历书写的问题。


在4月13日的《医眼见解》栏目中,笔者分享了一个雷同的案件,提到了病历书写问题。(往期回看:《患者术后灭亡,医方被判赔66万,“示知不充裕”的坑若何跳过?| 医眼见解》)一位脉友复原说,“这个患者其实就是手术没做好。岂非是因为病历没写好导致患者灭亡?”


脉友留言


在这里,要注释一下,对于医疗事实,稀奇是与手术相关的事实往往是改变不了的。在什么麻醉下实施了一个什么手术,手术后显现的各类情形都不克除外与手术有关系,最后造成了一个什么后果,这些都是弗成改变的客观事实。然则,在这个过程中的有些事实是需要凭据病历来确认的,以评价医方在此过程中是否有过错,以及过错的巨细。


首先,就是手术记录。好多外科大夫都认为本身会写手术记录,呵呵,还差得远呢!大部门大夫手术记录都是模板再稍作点窜,有些大夫手术记录真是简练到了极致。笔者也不敢说会写手术记录,举个例子来解说手术记录书写有多主要。


某患者腿上长了个良性肿瘤,术前已发现此肿瘤与神经关系亲切,术中大夫将腓神经割断,在未能切除肿瘤后竣事手术。在判定听证会上,判定专家指出,此良性肿瘤的诊疗规范中明确指出,该类肿瘤发源于神经鞘或者与神经关系亲切术中轻易导致伤害神经,需要在术平分离组织时注重珍爱神经。医方回覆在术中已经接纳了珍爱神经的方式,但因为在手术记录中没有施展,因而不克证实医方尽到了注重义务,判定专家不予承认。即使是在术前明确示知手术必然会伤害神经,患者也接管了伤害部门神经切除肿瘤的做法,依旧是以医方承担首要责任收场。


笔者认为,首先手术记录应该按照权势的把持规范、手术学专著来写,手术过程要按照规范步伐来写。其次,需要在手术中注重的事项,要在把持步伐中有所施展。随后,还需要在需要时描述一下术前所见,好比术中刚露出术区就发现因为既往手术或外伤,局部组织粘连严重、组织构造杂沓、条理不清(笔者不是外科大夫,用词或者禁绝确请见谅),星散组织不免造成伤害,是以接纳了**体式,最大水平珍爱**。


曾见过一个案例,手术记录中就有雷同的几句话,在最终判定结论时,专家指出患者因为自身原因导致手术难度提高、风险增大……医方最终承担稍微责任(10%)。总之,就是要手术流程规范、手术有些难题、对各类风险都注重到了、显现损害弗成避免。


本案中,医方的手术记录竟然描述了星散硬脑膜和脑膜粘连(病历中记载:剪开增厚之硬脑膜,硬脑膜与脑组织粘连慎密,硬脑膜与脑组织之间非常雄厚新生血管,边星散边止血),这个手术似乎是在硬脑膜外进行的,书上还稀奇提醒注重不要弄破硬脑膜。判定专家直接指出手术不相符把持要求,不知道是不是应该为医方的老实点赞。


再来说说术后病程记录,凭据病历书写规范是术后三天天天都需要有病程记录。前卫生部制订如许的轨制应该是要求大夫在术后三天要亲切视察病人的情形,不是写了病程记录就完事了。大夫应该在术后细心视察患者病情,记录生命体征、专科查体情形、辅助搜检情形,剖析术后恢复情形,是否存在风险,治疗方案若何。


术后若是天天病程记录上都有生命体征的正常记录、查体都是正常的、需要搜检究竟正常,倏忽几点几分显现症状,实时搜检、实时诊断、实时处理,如许才能被剖断是不测。本案中,术后第二天就在病程记录中记录患者非常症状,没有进一步剖析、搜检、判断,第三天患者就病重了,若何能被看作是够郑重、够注重、够实时?


还有,有些大夫术后三天病程都写得挺仔细的,症状、生命体征、查体、辅助搜检、治疗规划都挺周全的。但细心一看,三天内容一般啊!要害是术后三天,患者体温、血压、心率都一般。看看体温单,心率、体温天天在升高、血压在逐渐下降,基本都对不上,这种病程让判定专家看了不拍桌子才怪。





跋文


作为一个内科大夫,总感受外科大夫专科能力超强,但其他专业功底稍差,治理患者不敷仔细。一台手术是否成功,手术做得时兴姑且很主要,围术期治理也是很需要的。强调病历的书写不只是要留取珍爱本身的证据,还应该在书写病历的过程中多思多想,是不是漏掉了什么?若何才能做得更好?

 

垂问律师:

梁雨,卒业于中国政法大学法学专业,现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗司法专业团队历久从事医事法学研究及实务,有雄厚的医疗司法从业经验。

 

本案牍例来自于:北京法院审判信息网


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