糖尿病肾病新药时代的到来：降糖降蛋白，护心更护肾！

过去二十年，糖尿病肾病治疗领域发展一直很缓慢。确诊糖尿病5-10年后，大量患者面临慢性肾病威胁。其中一部分人会因糖尿病肾病控制不佳，最终走入尿毒症期，需要透析或者肾移植。在发达国家，糖肾是导致透析的第一大病因。在我国，这一趋势也愈发明显。

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让人振奋的是，随着糖尿病肾病新药研发，即将带领糖肾患者迈入新的时代！有请来自哈佛大学医学院的李嘉华医生为我们详细讲解！

过去，ACEI和ARB是糖肾的王牌

来自中国的研究数据显示，我国目前有2430万糖尿病肾病患者，其中60%处在肾病早期阶段。因为肾病早期通常无症状，大部分患者并不知晓自己肾脏有问题。

过去，治疗糖尿病肾病的王牌用药是RAS阻断剂（ACEI和ARB类药物），也就是常说的**普利和**沙坦。这类药物被明确证明能控制糖尿病肾病进展，大大减小糖尿病肾病患者得尿毒症的风险。因此，很多指南都推荐符合适应症的糖尿病肾病患者使用这类药物。

然而，ACEI和ARB类药物并不能满足所有临床需求。

首先它不能预防糖尿病肾病发生。也就是说这类药物是在糖尿病患者发生肾病、出现尿蛋白以后，才起到减少尿蛋白保护肾脏的作用，却不能在此之前发挥预防肾病的作用。

并且，如果患者肾病发现得晚，到了慢性肾脏病3-4期才就诊，此时糖尿病肾病患者已经肾功能不全，服用这类药容易引发---高钾血症，这是沙坦和普利类药物一种可能致命的严重副作用，又限制了这类药在中晚期肾病患者的使用，任凭大量蛋白尿损害肾功能却几乎无药可用，让人心碎。

未来，新药，新希望!

早在20多年前，药厂在开发一类通过减少肾脏重吸收葡萄糖，增加从尿中排出葡萄糖，从而达到治疗糖尿病以及减肥目的的新药：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2）。

2013年，美国FDA首次批准了SGLT-2卡格列净作为口服降糖药，后来陆续有恩格列净和达格列净被批准。

一开始，这类口服降糖药并没有得到太多重视。一直到2015年，EMPA-Reg临床试验发表在《新英格兰医学期刊》上，这项研究证实恩格列净可以显著降低全因死亡率和心血管事件，而且在进一步研究数据分析中意外地发现，恩格列净能够明显减慢肾脏功能恶化。

紧接着，CANVAS临床试验也发现卡格列净能显著降低全因死亡率、心血管事件、和延缓肾脏功能恶化。自此，无心插柳柳成荫的“列净”类药物成为心脏科和肾脏科久违的一类革命性新药。

目前有多项“列净”类药物的临床III期试验正在进行。其中，最引人注目的是验证“列净”类药物在糖尿病慢性肾脏病的药效，以及对更广义的慢性肾脏病（不局限于糖尿病肾病）是否同样有“护肾”功能。

糖尿病肾病患者离“列净”类药物

还有多远？

目前，美国FDA批准的“列净”类药物适应证是糖尿病，而蛋白尿、糖尿病肾病、以及其他慢性肾脏病暂时还不是FDA的批准适应证。另外，FDA也对肾功能适应证有明确要求，肾小球滤过率（eGFR）小于45的患者禁用。正在进行的临床试验正试图拓展“列净”类药物的适应症和放宽对肾功能的限制。

就在今年7月份，一项名为CREDENCE的临床试验因为超出预期效果提前终止！提前终止！提前终止！这项研究显示卡格列净在糖尿病肾病具有非常显著的肾脏保护作用。（这项研究太新了，以至于只能找到新闻稿，连论文摘要都没有。估计这项结果会在今年的美国肾脏病年会公布）FDA批准会很可能因为这项研究很快被改写。目前，美国糖尿病协会已经率先把“列净”类药物列为高心血管风险以及糖尿病肾病患者控制血糖的建议口服药！

谁来主导糖肾患者使用“列净”类药物的综合管理？

2型糖尿病肾病患者通常集心脏病、肾脏病、肥胖、高血压于一身，而列净类药物能降糖、降心血管风险、降尿蛋白、利尿、降血钾（仅限于恩格列净）、降血压、降体重，实在是“一箭N雕”的神药。

但与此同时，我们也要警惕这类药物的副作用，包括尿路感染、脱水、严重肾损伤、酮症酸中毒等，如果不能熟练驾驭的话，列净类药物也可能成为损害患者肾脏的毒药。“列净”类药物跟其他降糖药、降血压药、利尿药有多种相互作用，属于内分泌、心脏科、肾脏科的交叉领域。

内分泌科有很多降糖药，心脏科有很多心衰药，但肾脏科除了ACEI和ARB类药物之后，已经有30多年没有出现如此革命性的新药了。我认为肾内医生应该担当起主导“列净”使用的角色，把糖尿病肾病的治疗新时代带给我们的患者！