协和专家教您用好雌激素

妇女的平生一向处于动态的转变之中，其内排泄状况呈现：出生后不乱－芳华期杂乱－生育期不乱－过渡期杂乱－绝经后不乱的特征，其生物－社会－心理－身体也都处在转变之中。在此过程中，性激素的转变与杂乱饰演着主要的脚色，尤其是作为女性之本的雌激素的非常，会显现各类各样的临床症状与疾病，因为雌激素受体分布于全身各个组织和器官，是以雌激素的非常会对患者的生命质量发生不良的影响，需要进行雌激素的增补、调整。 [原文来自：www.ii77.com]

使用雌激素，应对正常妇女内源性雌激素的转变、特征有深入的认识，而且还需要认识外源性雌激素的分类和特点。正常女性内源性雌激素的水平有两个特征：一是随岁数而发生转变；二是在排卵周期内的每月周期性转变。

在女性胚胎10周时已显现下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）与卵泡刺激素（FSH）和黄体生成激素（LH），至孕中期已竖立负反馈功能，今后停留在按捺状况直至临蓐。当胎盘娩出后，胎盘起原的激素，首要是雌激素悉数消散而解除了按捺。

出生后5天，促性腺激素起头上升，3个月内雌激素显现临时增多，此后促性腺激素下降，维持在低水平至4岁摆布。在儿童期下丘脑-垂体维持鄙人调节状况，至芳华期发育前GnRH再次起头在夜间显现脉冲，而先后有FSH与LH回响，进而显现雌激素水平的上升。

芳华期是女性从无排卵月经周期向有排卵月经周期过渡，雌激素水平转变差别较大，从较低雌二醇水平到雌二醇水平升高的排卵周期。生育期雌激素的首要特征是有排卵的每月周期性转变，包罗雌激素水平转变的二个波峰。

达到绝经由渡期后，雌激素呈现波动的、逐渐下降的趋势。绝经后，雌激素呈现较不乱的低水平。只有熟悉和切记这些特征，才能更好地对患者进行调节和治疗，只有充裕把握雌激素的这些转变纪律，才能明确是否需要、何时需要、若何使用雌激素来调节月经周期。

妇科内排泄的治疗平日以一个周期作为单元单子进行治疗和视察，药物治疗也是随正常月经周期而有所改变，治疗的最终目的是能恢复妇女的正常生理周期性。

生育岁数妇女体内的内源性雌激素首要来自卵巢内发育的卵泡与排卵后的黄体，少少量由肾上腺皮质排泄。人体内源性雌激素有4种：雌二醇(E2)、雌酮(E1)、雌三醇(E3)和雌四醇（E4），最常见的是前3种。

个中以E2的生物活性最强，E1则相当于E2活性的30％，但E2和E1能够在体内自由转换，故当E1转换成E2，则其活性增高。E3是由E2弗成逆的代谢产品，E3的活性只相当于E2的10％，对子宫内膜的感化很小，而首要感化于宫颈和..。E3在怀胎期显著增高，是监测胎儿、胎盘功能的指标。E4是一种由胎儿肝脏发生的类固醇激素，有弱的雌激素感化，E4的感化能力约为炔雌醇的1/10～1/20。

外源性雌激素包罗非甾体类合成雌激素（乙烯雌酚）、甾体类合成雌激素（炔雌醇、尼尔雌醇）、自然雌激素（连系雌激素，戊酸雌二醇）、选择性感化于靶组织的激素（替勃龙）、选择性雌激素受体调节剂（枸橼酸他莫昔芬、雷洛昔酚）及植物雌激素。

认识雌激素非常的原因和机制，以明确是否需要使用雌激素。雌激素非常包罗量的非常与排泄时机的非常。量的非常以雌激素绝对或相对下降为主，然则否真的下降，需认识雌激素的正常转变。

在一个正常排卵的妇女，其雌激素水平呈周期性改变，血轮回中E2在增殖早期为147 pmol/L，到排卵前达到其峰值水平，约为1100～1470 pmol/L，月经周期中期增加至920pmol/L，排泄中期为730～1100 pmol/L，相差很大。

大夫应认识雌激素水平波动的纪律，评价雌激素水平是否正常时，要认识是在月经周期的什么时期检测的雌激素，而且应连系疾病的示意（如闭经、月经量削减、第二性征不发育或萎缩、潮热、出汗、睡眠障碍、..干涩等）和疾病的诊断（性腺发育不全、下丘脑垂体性闭经、卵巢早衰等），需要时进行雌激素的反复测定。

芳华期功能性质宫出血患者体内都有必然的雌激素水平，多数是因为不排卵或排卵欠好所致，故不需增补雌激素，可凭据需要按期用孕激素退却或促排卵治疗。大多数的多囊卵巢综合征也不缺乏雌激素，临床上经常能够看到很多大夫随意使用雌激素加孕激素人工周期治疗多囊卵巢综合征患者。

雌激素排泄时机的非常包罗不应排泄的时候排泄（如性早熟、绝经后）、应该排泄的时候没有排泄（如芳华发育延迟、卵巢早衰等）。所以评价雌激素是否非常、是否需要加用雌激素，要凭据患者的岁数、所处的生理时期、疾病的状况等决意。

为维持和促进女性的生殖功能、性征发育和全身相关器官组织的正常功能，最好能采用自然雌激素模拟正常的生理性转变。如对下丘脑－垂体性闭经和性腺发育非常，起头时可零丁采用小剂量自然雌激素，待有..流血时，再加上自然孕激素，既不增加子宫内膜增生的风险，又可取得较好的结果，削减孕激素的不良回响。

研究显露，小剂量雌激素可诱导下丘脑－垂体功能，而大剂量雌激素会按捺下丘脑－垂体的功能，所以对低促性腺激生性性腺功能低下导致闭经的患者，可采用小剂量雌激素诱导治疗，达到恢复月经和排卵的目的；调控身高增进，则应模拟正常生长发育的特点，早期使用小剂量雌激素，避免骨骺的过早愈合，今后随岁数增加逐渐增加雌激素剂量。而为了按捺身高过度增进，应短期内使用大剂量雌激素，促进骨骺的加快愈合。

历久使用雌激素进行增补治疗，应选用最低有效剂量的自然雌激素。因为任何药物都是有不良回响的，而药物的不良回响又是和剂量成正比的，而且剂量与经济破费多亦呈正相关。是以历久使用激素，能用小剂量解决问题则无需用大剂量。

为达到特别的治疗目的，需采用分歧的雌激素和分歧剂量的雌激素。对需要避孕的妇女，需要含较大剂量的雌孕激素避孕药来达到按捺下丘脑－垂体功能，从而按捺排卵。避孕药中使用的雌激素，现多使用合成的、高效的、生物行使度高的雌激素炔雌醇，量小（20～35μg）而感化强。

而在功能性质宫出血显现严重贫血（Hb<60-80g/L）、患者一样情形较差的情形下，可使用大剂量雌激素（如苯甲酸雌二醇6～12mg/d，或戊酸雌二醇4～6mg，每6～8小时1次，或连系雌激素片剂2.5～5mg，每6～8小时1次）。经由使部门倒退的子宫内膜快速增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平，螺旋小动脉封闭，达到在较短的时间内尽快止血，防止显现进一步的贫血。

应凭据患者的岁数、是否要怀胎、是否处于绝经后，以及需要治疗的时间长短来选择雌激素。对年青年头的少女，需要使用雌激素时，为削减对患者下丘脑-垂体-卵巢轴发育成熟的影响，一样建议患者选择小剂量、自然雌激素，以便诱导下丘脑-垂体-卵巢轴的成熟。

对于想怀孕的妇女，如子宫内膜薄，胚胎植入难题，需要选用雌激素时多选用自然雌激素，如戊酸雌二醇或17ß雌二醇，不影响早期的怀胎和胎儿。国表里已报道妇女在早期服用大量己烯雌酚（乙芪酚）安胎，其所生女儿到青少年时期发生原发性宫颈腺癌或..腺病和..癌的风险增加。

是以，已公认妊妇不宜应用人工合成雌激素。对绝经后的妇女，因心血管疾病（如冠芥蒂、心肌梗死、中风、静脉栓塞）的风险增加，历久使用性激素替代治疗（HRT）时，建议使用最低有效剂量的雌激素，首选自然雌激素。

雌激素进入体内后，E2的血浓度会波动2小时，4小时达峰值，12小时达..期，口服雌激素会在24小时、皮贴会在3天或7天（凭据分歧的帖剂）消散。

雌激素在进入体内的2～3周会显现一个首过效应，该阶段体内游离的雌激素会对照多，患者轻易显现一些雌激素相关的不适，如恶心、乳胀等，多数在2～6周达到不乱状况，此时达到最高的性激素连系球卵白（SHBG）饱和度，游离雌激素水平下降，药物不良回响减轻。

所以大夫应给患者做好充裕的介绍工作，也不必过于惊惶，显现一些不适后立时停药或减量。在使用雌激素的时候，从较低的减量起头，能够削减显现或减轻雌激素相关的药物不良回响。

此外，雌激素的药物不良回响与给药体式也有必然的关系，口服雌激素更轻易显现消化道的回响，恶心、吐逆为常见不良回响，一样在服药初期较显着，用药1～2周后逐渐减轻，甚至消散。

口服雌激素首先经由肠系膜静脉汇集到肝门静脉，进入肝脏，雌激素在肝脏中被大量灭活，雌激素的效率大大降低，被迫大大增加雌激素的用药剂量；雌激素在肝脏进行代谢，增加了肝脏的肩负，使亚临床肝功能受损或肝脏负荷已达极限的患者示意出药物性肝脏损害，而且雌激素在肝脏的代谢或者会影响凝血与抗凝系统的均衡，增加患者体内凝血酶原碎片浓度，还可使抗凝血酶浓度降低，发生对活化卵白C的抗击，可增加血栓形成的风险。

经皮接收（皮贴、霜剂）或肌肉打针可避免口服雌激素的肝首过效应，剂量一样较口服剂量低，削减了肝脏代谢负荷，雌激素浓度不乱，更适合历久应用。对于有高血压、肝胆疾病、肝功非常、抽烟、有偏头痛、高甘油三酯血症、有血栓或高血压趋势、有胃肠疾病不克很好接收者、或不宜口服给药者，则能够考虑经皮接收的雌激素。

而对岁数大、以泌尿生殖道萎缩症状为主的患者，则以经..局部接收的雌激素结果为佳，且平安、简洁。

必需在有适应证，没有禁忌证的情形下才能使用。今朝认为雌激素的首要副回响是历久大剂量应用有或者增加乳腺癌的发生危险、单用雌激素可增加子宫内膜癌的发生危险、有或者增加心脑血管疾病（包罗卒中和心脏病发生）、静脉血栓的危险。

是以将已知或猜忌怀胎、原因不明的..出血或子宫内膜增生、已知或猜忌患有乳腺癌、已知或猜忌患有性激素相关的恶性肿瘤、6个月内患有运动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能障碍、血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮作为使用雌激素的禁忌证。

是以在使用雌激素时，适应证要明确，而且没有禁忌证，在治疗的过程中，要按期随诊，络续地调整雌激素的种类、用药方式、剂量、剂型、配伍，赐与患者最佳的个别化治疗方案。

起原：生殖医学空间

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