盘点：肝脏恶性肿瘤的现代疗法（上）| 临床必备

导读

肝脏恶性肿瘤包罗原发性和继发性肿瘤。固然手术仍然是根治性治疗的首要手段，但现代疗法融合了多种新辅助和辅助疗法，并显著改善患者的生存率。曩昔认为无法切除的普遍肿瘤负荷，如今能够经由全身化疗转化以及各类干涉办法进行根治性治疗，如经由门静脉闭塞、分期手术或消融体式强化健康肝脏。

本篇综述总结了今朝可用于治疗肝脏恶性肿瘤的方式，重点是手术和消融治疗，以及它们若何与其他疗法（如现代抗癌药物或放疗）连结一致。此外，本文对将来肝脏恶性肿瘤的治疗前景进行了商量，包罗基于分子肿瘤亚型的个性化方式、对靶向药物的回响、新型生物标记物以及适用于特定肿瘤的精准手术。

肝脏手术仍是各类原发性和继发性肝肿瘤[首要包罗肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）、肝门四周胆管癌（PHC）、结直肠癌肝转移（CRLM）和神经内排泄肿瘤（NET）肝转移]患者历久生存和治愈的最佳选择。

与原发性肝肿瘤和CRLM比拟，不完全肿瘤切除（细胞减灭术）或者适用于肝脏NETs，尤其是对症状缓解或对药物耐药的激素活性肿瘤。很多其他非结直肠、非内排泄继发性肿瘤也或者从根治性肝切除术中获益。固然能够经由切除或移植手术治疗HCC，但若是肝功能保留精巧且无显著门静脉高压（如门脉压<20 mmHg），则平日选择切除，而且肝移植被用作复发性肿瘤或潜在肝病进展的解救治疗方式。

保留肝实质肝切除术依靠于保留最大非肿瘤肝组织的原则（图1a，见下文），无需接纳诸如门静脉栓塞（PVE），门静脉结扎（PVL）和二步肝切除术（TSH）等组织强化干涉办法。

该手艺的适应症包罗单叶、双叶和多叶肿瘤，以及存在病变的肝实质。因为潜在的慢性肝病，HCC的切除尤其需要尽或者多地保留非肿瘤实质。在这种情形下，切除前需考虑进行细心的搜检，包罗评估肝脏体积和功能以及测量门静脉压。

尽管实验研究已经表明能够经由门静脉壅塞来操作肝再生，但将这一道理应用于临床已破费70多年的时间。自20世纪90年月初以来，PVE已成为各类手术策略中弗成或缺的要素，以提嵬峨型或多发性肝脏肿瘤的切除率。

大多数肝脏肿瘤消灭可经由单次外科手术实现，有时需要在普遍切除之进步行经皮PVE（图1b，见下文）。但部门患者，尤其是累及肝脏两侧的多发性CRLM患者，不适合单次外科手术。20世纪90年月末，TSH的概念被提出。该手术包罗切除最大量的转移灶，然后守候2~14个月，使残存肝脏再生长，然后二次手术以肃除剩余病灶。2003年，在弗成切除的CRLM患者中提出了一种立异的TSH策略，将PVL和将来残存肝脏（FLR）的肿瘤消灭连系在统一期手术中，然后经由6周或更长时间的阶段性守候期后进行完全肝切除术（图1c，见下文）。

门静脉壅塞后肝脏生长不足激发了索求加快肝脏生长的多种策略的起劲。2012年提出的分期策略涉及第一阶段原位劈离肝实质和PVL（图1d，见下文）。在25例患有各类原发性和继发性肝脏肿瘤的患者中，该手艺在平均9天内导致快速肝肥大，同时触发中位FLR体积增加74%。该手术被称为结合肝脏朋分和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ALPPS），今朝首要用于CRLM和HCC，但有时也用于其他肝脏肿瘤实体，包罗PHC、ICC和NET。尽管ALPPS的初步申报显露出高发病率和早期灭亡率的平安性问题，但今朝其在全球局限内的应用越来越多。

图1  凭据特定肿瘤情形定制的肝脏手术策略

对于肝脏肿瘤，尤其是在伴有无症状结直肠原发性肿瘤的普遍双叶CRLM患者中，平日选择以肝脏为先的方式优先治疗最危及生命的肝脏肿瘤部位。是以，对于弗成切除的肿瘤，应始终评估肿瘤特异性新辅助治疗和肝组织增加干涉办法，以使其可切除。

腹腔镜肝切除术已成为尺度治疗，但其在自由度、视野和动作正确度方面存在局限性。为战胜这些限制，机械人手术系统（如美国达芬奇手术系统）具有3D视觉、7自由度和仪器不乱性，以及正确的动作。机械人手术适用于肝脏小手术和大手术。对照机械人辅助左侧叶切除术与腹腔镜左侧叶切除术的研究究竟显露，两者的患者术后终局相似。

机械人辅助手术今朝正处于IDEAL阶段，即处于进入肝胆外科常规临床实践的门槛。固然机械人手艺所涉及到的费用对资源有限的机构来说或者是一种限制，但美国的一项全国性终局研究申报称，与腹腔镜和开放性肝脏手术比拟，机械人肝切除术的费用更低。

消融疗法用于治疗原发性和转移性肝脏肿瘤。它们使用分歧的能量起原来实现局部组织损坏，可分为热模式和非热模式。所有消融模式均可经皮或经由微创或开松手术进行。

热消融平日被用作肝移植的桥梁，以预防守候移植的HCC患者的肿瘤进展。射频消融和微波消融是肝癌治疗中最常用的热消融手艺。与射频消融比拟，微波消融在更短的时间内发生更大的凝固性坏死，是以，对于>3 cm的病变或多发性肿瘤，微波消融是首选。因为存在胆漏或胆汁淤积的风险，当靶病变接近大血管或胆道时，不该使用射频消融和微波消融。

射频消融和微波消融在治疗少量（<5）小肿瘤（<3 cm）时最有效，显露出较低的介入后并发症发生率（1~3%）和肿瘤局部疾病进展率（5~20%）。然而，射频消融和微波消融的历久肿瘤学究竟均未显露出对HCC和CRLM手术切除的优势。在>3 cm的CRLM病例中，射频消融和微波消融的结果均劣于手术切除。

射频消融和微波消融在治疗双叶肝转移瘤中具有主要感化，平日与手术切除结合使用，作为TSH的一部门。使用消融治疗的另一个常见指征是ICC切除术后疾病复发，与零丁化疗比拟，消融治疗已证实在总生存期和无病生存期方面具有有利终局。

对于小HCC（<2 cm）和肝功能代偿的患者，射频或微波消融平日是首选，肝移植留作HCC复发时的拯救方式。但有证据表明，对于外周局限性小HCC，肝切除术优于消融治疗。在实践中，需要考虑多种身分，包罗肿瘤巨细、归并症、肝功能和甲胎卵白（αFP）水平，以最好地确定相符米兰尺度的肝移植候选者的治疗方案。

对于涉及大血管和胆道构造的肝胰胆实体肿瘤，首倡使用一种新的非热消融体式IRE进行治疗。IRE是今朝靶向弗成切除的血管四周肝肿瘤的最佳选择。

IRE的不良回响包罗约40%的病例发生心脏事件（如高血压和心律失常）、罕有并发症如出血（2%的病例）和门静脉血栓形成（2%的病例）。今朝仍缺乏证实IRE治疗肝肿瘤有效性的高水平证据。

IRE也被用作高危HCC肝移植的过渡治疗。凭据笔者的经验，当结合手术切除治疗多发性CRLM时，IRE是一种有效的对象，平日是二期手术的一部门，并是选定患者肝移植的桥梁。

这是肝肿瘤的另一种新型消融治疗，将可逆性电穿孔和化疗药物同时给药相连系。电化学疗法治疗CRLM的第一项临床研究显露出令人鼓舞的究竟，5例患者中，跨越85%的患者肿瘤完全坏死，且无严重不良事件发生。然而，在电化学疗法进入肝脏肿瘤的常规临床治疗之前，还需要进一步的研究。

文献索引：Petrowsky H, Fritsch R, Guckenberger M, et al. Modern therapeutic approaches for the treatment of malignant liver tumours. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2020 Jul 17. Doi: 10.1038/s41575-020-0314-8.