慢阻肺合并心血管疾病，抗慢阻肺药物使用需注意什么？│临床“药”点

2020-11-22 15:20:39

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作者：高丽丽

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慢性壅塞性肺疾病（COPD，简称慢阻肺）是一种以持续气流受限为特征的常见疾病，其气流受限多呈进行性成长，与气道和肺组织对烟草、烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症回响增加有关，可分为急性加重期（AECOPD）和不乱期。临床症状有慢性咳嗽、伴或不伴咳痰，可有气促或呼吸难题，早期仅猛烈运动时显现，后逐渐加重，晚期常有食欲减退、体重下降、精神抑郁和/或焦虑等，归并传染时可咳脓痰，后期显现低氧血症和/或高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。其危险身分接触史有历久抽烟或“二手烟”接触史，历久从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作，栖身在空气污染严重或天气严寒、潮湿区域及使用燃煤、木料取暖等。

心血管疾病（CVD）为COPD常见的主要归并症，CVD增加了COPD急性加重及住院的风险，并耽误住院时间，与全因灭亡率自力相关。同时COPD是CVD全因灭亡率、心源性灭亡和心梗的自力危险身分，COPD者CVD的发生率和致死率显著增加，常归并缺血性心脏病、心衰、心律失常、房颤、外周血管疾病、高血压等，且COPD急性加重和肺功能下降增加CVD发生和灭亡风险。此外，COPD和CVD有配合的危险身分，如抽烟、高龄、情况污染、不良生活体式等，两者经由多种病理生理机制互相影响，包罗肺过度充气、肺动脉高压、低氧血症、氧化应激、系统性炎症、急性加重等。那么，慢阻肺归并心血管疾病，抗慢阻肺药物使用需注重什么？

慢阻肺（COPD）常用治疗药物包罗支气管扩张剂、糖皮质激素、磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑按捺剂、祛痰剂、抗氧化剂、抗菌药物等，个中某些治疗药物或者对CVD有益或引起潜在不良效应。

支气管扩张剂

支气管扩张剂是一类舒张支气管、松懈支气管腻滑肌、减轻气道阻力并缓解气流受限的药物，如β2受体感动剂（沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗、沙美特罗等）、M胆碱受体拮抗剂（异丙托溴铵、噻托溴铵等）、茶碱类药物（茶碱、氨茶碱、二羟丙茶碱、多索茶碱等）及复合制剂等。

支气管扩张剂用于治疗COPD的同时，可有助于改善CVD，如经由削减肺过度充气、改善肺氧合及肺血举止力学、降低急性加重次数，从而改善右心室顺应性、动脉硬化、左心舒张功能及削减心血管事件，但其是否可改善CVD预后尚无充沛的数据支撑。

β2受体感动剂可舒张支气管与协同抗炎，并增加纤毛消灭能力、缓解痉挛、降低毛细血管通透性、削减渗出等，其凭据起效时间和持续时间的分歧，可分为短效β2受体感动剂（SABA）与长效β2受体感动剂（LABA）。β2受体感动剂首要选择性感化于β2受体，但其稍微的β1受体兴奋感化可引起心血管系统的不良回响，如心律失常（房颤、窦性心动过速等）、血举止力学非常等。《慢性壅塞性肺疾病归并心血管疾病的药物治疗》（2020年）中指出，SABA因感化敏捷，若无禁忌仍是COPD急性加重急救药物的首选。大样本临床研究提醒，50岁以上的COPD者，SABA并没有增加致命及非致命性心梗发生风险。LABA可刺激交感神经兴奋，而发心律失常和加重心肌缺血，尤其是在归并心衰者中。研究显露，LABA有致心血管事件增加的风险，尤其是在治疗早期（30d内）。SUMMIT研究提醒，LABA历久使用不影响全因灭亡率，且不增加心血管事件风险。《雾化吸入疗法急诊临床应用专家共识（2018）》中指出，心率过快或归并心血管疾病如冠芥蒂等者首选特布他林，其对β2受体选择性较沙丁胺醇更强，心血管方面的副回响较沙丁胺醇更少。

M胆碱受体拮抗剂可舒张支气管与按捺气道腺体黏液的排泄、减轻气道高回响性，其凭据起效时间和持续时间分歧，可分为短效M胆碱受体拮抗剂（SAMA）和长效M胆碱受体拮抗剂（LAMA）。LAMA有诱发心律失常及加重缺血的风险，或者与按捺副交感神经有关。《慢性壅塞性肺疾病归并心血管疾病的药物治疗》（2020年）中指出，研究显露，LAMA有致心血管事件增加的风险，尤其是在治疗早期（30d内），故对不不乱冠脉疾病者慎用，但历久使专心血管风险反而下降。历久随访过程中，LAMA被证实不增加心血管事件的发生率。《从药理药效看支气管舒张药物的选择》（2020年）中指出，有研究究竟表明SAMA有稍微增加慢阻肺者心力弱竭的风险，但与LAMA或LABA/LAMA结合给药比拟，其心力弱竭风险较低。现有证据表明LAMA或LABA/LAMA双重支气管舒张剂在心率失常中总体较平安，但LAMA格隆溴铵有必然的房颤风险。

《慢性壅塞性肺疾病归并心血管疾病的药物治疗》（2020年）中指出，今朝LABA与LAMA结合用药对心血管系统影响的研究资料虽有限，但并没有发现显着的心血管系统的不良回响。一项系统文献剖析表明，LABA与LAMA结合用药与单药比拟，严重不良回响并没有显着差别。故长效支气管舒张剂在归并不乱性CVD者中历久使用的平安性是可接管的。

茶碱类药物是甲基黄嘌呤衍生物，为非特异性磷酸二酯酶（PDE）按捺剂，可舒张支气管腻滑肌，拮抗腺苷A1、A2受体，预防腺苷的气道收缩感化，还有强心、利尿、扩血管、抗炎和免疫调节的感化，同时降低肺血管阻力、改善心室功能。《慢性壅塞性肺疾病归并心血管疾病的药物治疗》（2020年）中指出，茶碱类药物治疗窗窄，且有剂量依靠的诱发心律失常的不良回响，故在COPD归并CVD者中郑重使用。

糖皮质激素

糖皮质激素可抗炎，经由按捺炎症介质减轻黏膜水肿、按捺气道黏膜腺体过度排泄及增加黏液的消灭，同时减轻气道炎症回响和应激回响等。

《慢性壅塞性肺疾病归并心血管疾病的药物治疗》（2020年）中指出，全身性使用糖皮质激素或者加重动脉粥样硬化的形成，但也可改善闭塞性血管时间和血管内伤害的修复。吸入性糖皮质激素（ICS）常与支气管扩张剂联用，今朝研究提醒，归并CVD或有其他高危身分的COPD者，ICS联用支气管舒张剂是平安的。研究显露，低剂量ICS与COPD者急性心梗风险降低有关，历久使用（包罗单用或联用LABA）不影响全因灭亡率及心血管事件发生率，且三种药物结合（ICS、LABA、LAMA）较两种药结合（LAMA与LABA或ICS与LABA）未增加心血管风险。

磷酸二酯酶-4（PDE-4）按捺剂

罗氟司特为PDE-4抑按捺剂，可用于三联药物掌握欠安的COPD者的增补治疗。其有较强的抗炎、支气管舒张、减轻气道水肿、按捺气道黏液排泄及增加β2受体感动剂对支气管的舒张感化等，可降低急性加重风险，对存在慢性支气管炎、重度到深重度慢阻肺、既往有急性加宿疾史者，可降低需糖皮质激素治疗的中重度急性加重的发生率。《慢性壅塞性肺疾病归并心血管疾病的药物治疗》（2020年）中指出，罗氟司特与CVD相关灭亡下降有关（无统计学差别），而相关的证据有限。

抗菌药物

阿奇霉素等大环内脂类药物有预防COPD急性加重的感化，但或者诱发心肌复极非常、QT间期耽误、尖端扭转性心动过速、尖端扭转性室速、室性心律失常、室颤和心源性猝死等，QT间期耽误者禁用（包罗先本性长QT综合征和药物继发性），根蒂心血管病风险较高者包罗充血性心力弱竭、脑血管病和四周血管病者避免使用。与喹诺酮类药物联用，可增加Q-T间期耽误的风险，严重时可致致命性心律失常，尽量避免联用。

喹诺酮类药物可用于慢阻肺急性加重的抗菌治疗，其可致室性心律失常、Q-T间期耽误，偶可成长至尖端扭转室速（TdP）等严重心律杂乱，还有增加自动脉夹层和自动脉瘤碎裂的风险。Q-T间期耽误者慎用。与IA类或III类抗心律失常药物、西沙必利联用，可增加Q-T间期耽误的风险，严重时可致致命性心律失常，尽量避免联用。

《慢性壅塞性肺疾病归并心血管疾病的药物治疗》（2020年）中指出，凭据慢性壅塞性肺疾病防治全球倡议（GOLD），总的指导定见是按拍照应的指南治疗COPD和CVD，不因存在归并症而改变治疗策略。在缓解COPD急性症状时，介绍按需使用SABA，或凭据需要SABA结合SAMA；对历久使用LAMA者，SABA缓解症状更有效。对归并房颤等心律失常者，SABA及茶碱的使用应更郑重。

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