糖尿病肾脏疾病的诊断与治疗 | CDS2020

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编者按:糖尿病肾脏疾病(DKD)是糖尿病的主要并发症,已成为我国慢性肾脏疾病(CKD)的首要病因。回首曩昔,其界说几经改变。临床实践中,若何才能做好其诊治?11月25日,在CDS 2020会前下层大夫..专场上,西南医科大学从属病院徐勇传授以界说变迁为切入点,具体介绍了DKD的概况及相关防治指南,传递了最新研究进展,让下层大夫对于DKD的诊治有了更深的懂得。



览概况——界说变迁、染病情形及风险


2007年以前,糖尿病肾病平日用DN透露;2007年,美国肾脏病基金会(NKF)建议用DKD庖代DN;2014年,美国糖尿病协会(ADA)与NKF杀青共识,认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾脏疾病(CKD)。具体来说,DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害,病变可累及全肾,临床上以持续性白卵白尿和/或GFR进行性下降为首要特征,可进展为终末期肾病(ESRD)。需注重的是,若糖尿病患者归并肾损害,除DKD外尚或者由其他非糖尿病肾病(NDKD)引起。是以,糖尿病归并肾损害纷歧建都是DKD。当然,部门DKD患者或者同时归并NDKD。


查询数据显露,我国成人2型糖尿病(T2DM)患者中DKD的染病率为10%~40%。近年来,全球糖尿病导致的ESRD发病呈增加趋势。就中国而言,2011年起头糖尿病也已经成为CKD的首要病因,也是住院CKD患者的首要病因。2017年一项研究显露,我国糖尿病患者中高达21.3%伴有CKD。据估量,中国糖尿病伴CKD染病人数高达2530万。糖尿病伴CKD会增加患者全因灭亡风险(图1)。进一步剖析发现,无论何种病因导致的CKD患者,肾功能下降均与心血管疾病(CVD)灭亡风险呈正相关。


图1. 糖尿病伴CKD增加患者全因灭亡风险




看指南——综合防治是硬事理


对于糖尿病患者而言,要想降低DKD发生风险,最主要的就是要进行多身分干涉。Steno-2研究显露,多身分干涉可使T2DM患者大量卵白尿发生风险降低高达48%。综合治疗是硬事理。首先,要进行生活体式干涉;其次,掌握糖代谢杂乱、掌握血压和调脂;最后,还要积极防治其他并发症等问题。正因如斯,2019年《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》明确指出,DKD的防治应强调积极筛查、早期发现、合理干涉;要正视对DKD危险身分(高血糖、高血压、肥胖)的干涉,避免肾毒性食物及药物、急性肾伤害、卵白摄入过多。精巧的生活体式、有效的血糖及血压掌握是防治DKD的要害。


1、生活体式干涉




合理掌握卵白摄入(约0.8 g/kg/d),限制盐的摄入(<6 g/d),要凭据自身情形合理、纪律活动,还要积极戒烟。


2、掌握血糖




严厉降糖治疗可延缓DKD发生和进展,所有DKD患者均应合理降糖。就降糖药物选择而言,需要注重的是,白卵白尿并非使用二甲双胍的禁忌。此外,对于DKD患者对照平安的药物包罗瑞格列奈、利格列汀、罗格列酮及胰岛素等。总的来说,传统降糖药物肾脏硬终点阳性证据缺失或极弱。新型降糖药SGLT2按捺剂具有降糖外的肾脏珍爱感化,若DKD患者二甲双胍治疗后不达标,则可优选SGLT2按捺剂。GLP-1受体感动剂也能改善DKD肾脏终局,但一样介绍用于CKD 1~3期患者,不建议ESRD患者使用。稀奇强调的是,胰岛素治疗时,DKD中晚期患者需求量会下降。


3、掌握血压




DKD患者应严厉掌握血压,一样方针值为130/80 mm Hg。降压药物介绍首选ACEI/ARB类药物,双倍剂量的ACEI/ARB具有更好的降尿卵白感化,或者获益更多。然则,不介绍ACEI与ARB结合治疗,也不介绍ACEI/ARB用于DKD的一级预防。


4、改正脂质代谢杂乱




鉴于CVD是DKD发生的首要原因,而血脂杂乱是CVD可控的主要危险身分,是以,对于DKD患者,改正血脂代谢杂乱意义重大。对于非透析DKD患者,介绍将降低LDL-C作为调脂治疗的首要方针,首选他汀类药物治疗。一样来说,若DKD患者有ASCVD病史或eGFR<60 ml/min/1.73 m2,应将LDL-C掌握在<1.8 mmol/L,其他患者应<2.6 mmol/L。


5、向肾脏专科转诊问题




有研究显露CKD 3期即起头咨询肾脏专科能够显著降低诊疗费用、提拔医疗质量、延缓透析时间。介绍将患者转诊至肾脏专科的时机为:(1)DKD进展至CKD 4~5期,考虑肾脏替代治疗;(2)显现CKD 3~5期相关的代谢杂乱,如贫血、难治性甲状旁腺功能亢进、难治性高血压等;(3)临床考虑NDKD,如eGFR短期内敏捷下降、卵白尿短期内敏捷增加、肾脏影像学非常、归并难治性高血压等。




进展速递——络续索求助力DKD治疗迈入新时代


对糖尿病及DKD发病机制的熟悉有助于新的治疗药物的发现。今朝来说,DKD的发病机制尚不完全清楚,或者是遗传身分、血举止力学非常、糖代谢非常、细胞因子和生长因子及其他身分等多身分配合感化的究竟。近年来,人们一向没有住手DKD治疗药物的索求,研究商量了内皮素受体拮抗剂、氧化应激按捺剂、维生素D受体感动剂、雷公藤多甙等多种药物的治疗价格。个中,最令人振奋的就是新型降糖药SGLT2按捺剂和GLP-1受体感动剂。


近年来,EMPA-REG研究、CANVAS研究、CREDENCE研究、DECLARE研究等究竟接踵发布,纷纷表明具有奇特肾脏排糖机制的SGLT2按捺剂具有肾脏珍爱感化,可实现心肾多重获益。GLP-1受体感动剂也可改善肾脏终局。上述新型降糖药心肾珍爱感化的发现,改变了糖尿病治疗指南,也让DKD治疗迈进了新时代。2018 ADA/EASD共识及2019 ADA指南均介绍CKD患者考虑使用有延缓肾衰或削减心血管事件风险的SGLT2按捺剂或GLP-1受体感动剂,并将SGLT2按捺剂作为伴发CKD患者的优先降糖药物。2019 ESC/EASD糖尿病与CVD指南更是介绍SGLT2按捺剂应超越二甲双胍作为归并ASCVD或CKD高风险的T2DM患者的一线选择。2020年《中国成人2型糖尿病患者糖化血红卵白掌握方针及达标策略专家共识》也对上述新型降糖药物的心肾获益赐与了充裕一定,并对T2DM患者降糖治疗及达标策略制订了响应的流程图(图2)。


图2. T2DM患者降糖治疗及达标策略流程图




总结


DKD已成为我国CKD的首要病因,尿白卵白和eGFR是临床诊断DKD的首要指标。DKD对照平安的降糖药物是瑞格列奈、利格列汀、罗格列酮和胰岛素等。ACEI/ARB是糖尿病伴卵白尿治疗的首选药物,双倍剂量具有更好的降尿卵白感化,不介绍常规ACEI与ARB结合治疗。对糖尿病及DKD发病机制的熟悉有助于新的治疗药物发现。GLP-1受体感动剂可改善肾脏终局,SGLT2按捺剂具有降糖外的肾脏珍爱感化,DKD降糖药应优选SGLT2按捺剂。新型降糖药心肾珍爱感化的发现,已改变了糖尿病治疗指南,让糖尿病肾病治疗进入新时代。







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(起原:《国际糖尿病》编纂部)




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