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深静脉穿刺是内科大夫必备的根基功之一,以颈内、锁骨下、股静脉穿刺为多。若何有效提高深静脉穿刺成功率,削减各类并发症是临床医师的存眷重点。
笔者凭据本身的临床经验,以锁骨下静脉穿刺为例,整顿了穿刺过程中的重点问题及并发症的处理等,进展对人人有所匡助。
锁骨下静脉(SCV)穿刺经常用于以下情形:短时间内需大量补液或输血而外周静脉穿刺难题者、中心静脉压测定、暂时起搏电极植入术、永远起搏器置入术等。锁骨下静脉是自第 1 肋骨外启事腋静脉陆续而成,全长约 3~4 cm,宽约 1~2 cm,呈轻度向上的弓形构造,与锁骨内 1/3 段几乎呈平行走行。在胸锁关节上缘 SCV 与颈内静脉汇合成头臂静脉注入上腔静脉,其近心端距末尾约 2 cm 处有 1 对静脉瓣。SCV 管壁与颈固有筋膜、第 1 肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等构造相附着,其位置恒定,不易发生移位利于穿刺;但同时管壁不轻易发生回缩,轻易进入空气从而导致气栓。锁骨下静脉前上方有锁骨及锁骨下肌,后方为锁骨下动脉,动静脉之间内由厚约 0.5 cm 的前斜角肌离隔,下方是第 1 肋;内后方则为肋膜顶,锁骨下静脉下后壁与肋膜仅相距 5 mm。
无稀奇提醒,永远起搏器植入无菌要求高,注重清理皮肤污垢,严厉消毒。平卧位,肩胛间垫枕,头后仰转向对侧,其感化是颈部肌肉对锁骨的提拉使锁肋间隙增大的结果便于穿刺;对于休克或许血容量不足患者下肢举高能够增加 SCV 的充盈度,提高穿刺成功率。锁骨中点下 2~3 cm 处,穿刺针偏向瞄准胸骨上窝,其实喉结到锁骨上窝连线的区域都能够作为进针偏向,针体与胸壁皮肤的夹角小于 10°。(1)肥胖或胸肌蓬勃者,穿刺点在常规位置再低 1 cm;
(2)COPD 患者穿刺尽量贴着锁骨下缘穿刺,好多时候要小于 1 cm,避免气胸的发生;
(3)起搏器植入患者穿刺点适当锁骨中点偏外,过度靠内,电极导线在狭小的锁骨和第一肋骨间隙经由受挤压,造成所谓锁骨下静脉挤压综合征,日后或者导致导线断裂;
(4)体型偏瘦者,穿刺点就在常规位置即可,穿刺时与皮肤角度尽量小,接近于 0°。
确定穿刺点后,局部麻醉,排空穿刺针筒,能够先针尖触及锁骨下缘,用拇指稍为向下压针尖,使其恰能经由锁骨下间隙,放平针体角度,紧靠胸锁内下缘瞄准胸骨上窝渐渐推进,针尖的斜面朝向心脏偏向,以免送导丝时进入颈内静脉。边进针边轻轻抽吸连结负压,进入后不要在深部组织中调整偏向,不然即使顺利进入导丝,置入导管也对照难题。进针不宜过深,从皮肤至锁骨下静脉,成人 4~7 cm,儿童 1~3 cm。当回抽不到血液时,可调整针尖偏向指向喉结与胸骨上窝之间,多能穿刺到。当有暗红色血液时住手进步,并频频测试其通行情形,确定在静脉腔内时必然要用手固定好穿刺针,避免移位导致穿刺失败。取下打针器,手指堵住针孔(避免空气栓塞的发生),送入导丝,撤出穿刺针,沿导丝置入导管,若是是置入暂时起搏电极,就置入鞘管,回抽并排空鞘管内空气,用针线固定,完成穿刺。术后局部笼盖无菌纱布。注重事项:回抽不畅不放导丝,导丝末尾不露头不放导管。术后常规透视,视察导管位置,有无气胸等并发症发生。对策:调整针尖斜面朝向心脏偏向;塑形钢丝弯钩也朝心脏偏向;若是失败能够从新穿刺,穿刺点能够向后移位,避启发丝送入血管时进入颈内静脉的启齿,使导丝顺着惯性进入上腔静脉。
为常见并发症,误穿锁骨下动脉判断非常主要,凭据回血的颜色和压力一样不难判断误穿。对策:立刻拨出穿刺针,局部用力按压动脉5min 以上未见出血即可。穿刺时回抽为气体时就要想到穿刺到肺尖了,术后也需常规透视,以便实时发现气胸并发症。对肺压缩 < 30% 患者,视察为主,若不克接收再行闭式胸腔引流术;
对肺压缩 30%~50% 患者行胸腔穿刺抽气术,若不克有效缓解再行闭式胸腔引流术;
对肺压缩 > 50% 患者,直接行闭式胸腔引流,复查 X 线胸片提醒无气胸现象为治愈。
气胸易见于 COPD 患者,此外女性、锁骨与胸骨间夹角 < 60° 者易显现气胸并发症。心肺功能差,肺气肿显着者一旦发生气胸,因为代偿能力差,或者很快导致灭亡,穿刺前必然要评估手术危险性,此类患者穿刺入路不要首选锁骨下静脉。
多数情形下是针尖朝向问题,扭转针尖偏向多可顺利送入;少数情形下进入分支或另外血管;若是送入一段今后再碰到阻力,或者是血管迂曲或进入边支,需要时经由穿刺针血管造影认识血管情形,再调整导丝偏向。这种情形也很常见,或者是针尖固定不牢,回抽不见回血。再将针尖前送或撤退,只要回血顺畅,固定好穿刺针,送入导丝即可。
由导丝或导管进入过深刺激心肌造成,最常见的是室性心律失常和窦性心动过速。穿刺时应亲切视察心电监护或扣问患者感触,一旦发现心律失常,应住手把持,并将导丝或导管稍加撤出即可消散,多数无需用药物完结。总 结
锁骨下静脉穿刺术前必然要评估病情,凭据心肺功能选择入路,凭据身体状况选择穿刺点,动作轻柔,碰到阻力不要使用暴力,透视认识导丝、导管走形,需要时造影认识血管情形。
导管留置多日拔管前建议常规超声搜检血管有无血栓形成,以免拔管时导致肺栓塞发生。此外多次穿刺失败不要强求。在临床实践中多把持穿刺,天然会加倍顺利。
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