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深静脉穿刺是内科大夫必备的根基功之一，以颈内、锁骨下、股静脉穿刺为多。若何有效提高深静脉穿刺成功率，削减各类并发症是临床医师的存眷重点。
笔者凭据本身的临床经验，以锁骨下静脉穿刺为例，整顿了穿刺过程中的重点问题及并发症的处理等，进展对人人有所匡助。
锁骨下静脉（SCV）穿刺经常用于以下情形：短时间内需大量补液或输血而外周静脉穿刺难题者、中心静脉压测定、暂时起搏电极植入术、永远起搏器置入术等。锁骨下静脉是自第 1 肋骨外启事腋静脉陆续而成，全长约 3～4 cm，宽约 1～2 cm，呈轻度向上的弓形构造，与锁骨内 1/3 段几乎呈平行走行。在胸锁关节上缘 SCV 与颈内静脉汇合成头臂静脉注入上腔静脉，其近心端距末尾约 2 cm 处有 1 对静脉瓣。SCV 管壁与颈固有筋膜、第 1 肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等构造相附着，其位置恒定，不易发生移位利于穿刺；但同时管壁不轻易发生回缩，轻易进入空气从而导致气栓。锁骨下静脉前上方有锁骨及锁骨下肌，后方为锁骨下动脉，动静脉之间内由厚约 0.5 cm 的前斜角肌离隔，下方是第 1 肋；内后方则为肋膜顶，锁骨下静脉下后壁与肋膜仅相距 5 mm。
无稀奇提醒，永远起搏器植入无菌要求高，注重清理皮肤污垢，严厉消毒。平卧位，肩胛间垫枕，头后仰转向对侧，其感化是颈部肌肉对锁骨的提拉使锁肋间隙增大的结果便于穿刺；对于休克或许血容量不足患者下肢举高能够增加 SCV 的充盈度，提高穿刺成功率。锁骨中点下 2～3 cm 处，穿刺针偏向瞄准胸骨上窝，其实喉结到锁骨上窝连线的区域都能够作为进针偏向，针体与胸壁皮肤的夹角小于 10°。（1）肥胖或胸肌蓬勃者，穿刺点在常规位置再低 1 cm；
（2）COPD 患者穿刺尽量贴着锁骨下缘穿刺，好多时候要小于 1 cm，避免气胸的发生；
（3）起搏器植入患者穿刺点适当锁骨中点偏外，过度靠内，电极导线在狭小的锁骨和第一肋骨间隙经由受挤压，造成所谓锁骨下静脉挤压综合征，日后或者导致导线断裂；
（4）体型偏瘦者，穿刺点就在常规位置即可，穿刺时与皮肤角度尽量小，接近于 0°。
确定穿刺点后，局部麻醉，排空穿刺针筒，能够先针尖触及锁骨下缘，用拇指稍为向下压针尖，使其恰能经由锁骨下间隙，放平针体角度，紧靠胸锁内下缘瞄准胸骨上窝渐渐推进，针尖的斜面朝向心脏偏向，以免送导丝时进入颈内静脉。边进针边轻轻抽吸连结负压，进入后不要在深部组织中调整偏向，不然即使顺利进入导丝，置入导管也对照难题。进针不宜过深，从皮肤至锁骨下静脉，成人 4～7 cm，儿童 1～3 cm。当回抽不到血液时，可调整针尖偏向指向喉结与胸骨上窝之间，多能穿刺到。当有暗红色血液时住手进步，并频频测试其通行情形，确定在静脉腔内时必然要用手固定好穿刺针，避免移位导致穿刺失败。取下打针器，手指堵住针孔（避免空气栓塞的发生），送入导丝，撤出穿刺针，沿导丝置入导管，若是是置入暂时起搏电极，就置入鞘管，回抽并排空鞘管内空气，用针线固定，完成穿刺。术后局部笼盖无菌纱布。注重事项：回抽不畅不放导丝，导丝末尾不露头不放导管。术后常规透视，视察导管位置，有无气胸等并发症发生。对策：调整针尖斜面朝向心脏偏向；塑形钢丝弯钩也朝心脏偏向；若是失败能够从新穿刺，穿刺点能够向后移位，避启发丝送入血管时进入颈内静脉的启齿，使导丝顺着惯性进入上腔静脉。
为常见并发症，误穿锁骨下动脉判断非常主要，凭据回血的颜色和压力一样不难判断误穿。对策：立刻拨出穿刺针，局部用力按压动脉５min 以上未见出血即可。穿刺时回抽为气体时就要想到穿刺到肺尖了，术后也需常规透视，以便实时发现气胸并发症。对肺压缩 < 30% 患者，视察为主，若不克接收再行闭式胸腔引流术；
对肺压缩 30%～50% 患者行胸腔穿刺抽气术，若不克有效缓解再行闭式胸腔引流术；
对肺压缩 > 50% 患者，直接行闭式胸腔引流，复查 X 线胸片提醒无气胸现象为治愈。
气胸易见于 COPD 患者，此外女性、锁骨与胸骨间夹角 < 60° 者易显现气胸并发症。心肺功能差，肺气肿显着者一旦发生气胸，因为代偿能力差，或者很快导致灭亡，穿刺前必然要评估手术危险性，此类患者穿刺入路不要首选锁骨下静脉。
多数情形下是针尖朝向问题，扭转针尖偏向多可顺利送入；少数情形下进入分支或另外血管；若是送入一段今后再碰到阻力，或者是血管迂曲或进入边支，需要时经由穿刺针血管造影认识血管情形，再调整导丝偏向。这种情形也很常见，或者是针尖固定不牢，回抽不见回血。再将针尖前送或撤退，只要回血顺畅，固定好穿刺针，送入导丝即可。
由导丝或导管进入过深刺激心肌造成，最常见的是室性心律失常和窦性心动过速。穿刺时应亲切视察心电监护或扣问患者感触，一旦发现心律失常，应住手把持，并将导丝或导管稍加撤出即可消散，多数无需用药物完结。总 结
锁骨下静脉穿刺术前必然要评估病情，凭据心肺功能选择入路，凭据身体状况选择穿刺点，动作轻柔，碰到阻力不要使用暴力，透视认识导丝、导管走形，需要时造影认识血管情形。
导管留置多日拔管前建议常规超声搜检血管有无血栓形成，以免拔管时导致肺栓塞发生。此外多次穿刺失败不要强求。在临床实践中多把持穿刺，天然会加倍顺利。
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